易 敏 胡世刚（泸州市中心血站 四川 泸州 ６４６０００）
【中图分类号】Ｒ７４３．３【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０６０３－０１
ＤＩＣ是由多种疾病引起的血凝亢进，弥散性微血栓形成，循环和器官功能障碍以及明显出血的一系列生理和病理过程。在产科引起ＤＩＣ的机率和疾病较多，主要原因是妊娠期血液处于高凝和低纤溶状态，构成了促发ＤＩＣ的基础，胎盘、蜕膜及羊水中的促凝因子使凝血活酶的活性增高，一但某些病理情况，造成这些促凝物质进入母体血液循环，这就具备了启动凝血系统引发ＤＩＣ的条件。
另外，有些产妇合并妊高征或在分娩过程中出血量特别大，就更容易促成产科ＤＩＣ的发生，一但发生产科ＤＩＣ，其抢救难度大，过去抢救成功率低。笔者通过指导临床以成分输血为主要手段，成功抢救了三例产科ＤＩＣ，现报告如下。
１、病历资料例１：胡某某，女，３０岁。于２００４年１０月７日到泸州市纳溪区红十字医院住院分娩，病历号为１１２６。入院诊断：Ｇ２Ｐ１４１＋２Ｗ 孕ＲＯ，入院时一般情况良好，内科查体无异常，产科查体宫高３３ｃｍ、腹围１０６ｃｍ、估计胎儿在３８００ｇ以上，其余无特殊。到２００４年１０月８日晚上１２时宫口开全，由于胎儿巨大，不能顺产，于２００４年１０月９日４时剖宫手术，成功取出胎儿（胎儿体重４０００＋ｇ），术前导出约２００ｍｌ血尿，并从阴道流出较多的鲜红色血液，术时产妇失血多，手术前后估计失血量在３５００ｍｌ以上，子宫收缩乏力，立即行子宫次全切，术后腹腔内、腹壁手术切口、阴道等大量渗血，病人血压下降，休克、昏迷。取血化验：ＰＴ．ＳＥＣ１５．１秒、ｆｉｂ１．４７ｇｈ、ＡＰＴＴ６４．９秒、病危。经会诊，一致赞同羊水栓塞、产科ＤＩＣ。经过一翻抢救，先后输用了全血４ｕ、红细胞悬液８ｕ、血浆４００ｍｌ，病情不见好转，此时才电话告诉血站。
电话指导：第一、考虑有羊水栓塞，先用肝素５０ｍｇ［第二、补液量按失血量的３倍计算，晶体液和胶体液的比例为３：１—４：１；第三、立即输冰冻血小板１个治疗量，冷沉淀６ｕ、追补红细胞悬液４ｕ，约４小时以后又输冰冻血小板１个治疗量。
病人第一次补充冰冻血小板和冷沉淀后约１０分钟，腹腔内、腹壁手术切口、阴道渗血基本控制，病人生命体征明显好转，第二次补充冰冻血小板后腹腔内、腹壁手术切口、阴道渗血完全停止，各项生命体征和出凝血时间逐步恢复正常， ＤＩＣ抢救成功，经进一步对症治疗，病人于２００４年１０月２５日痊愈出院。
例２：曾某某，女，３７岁。于２００７年１０月２６日到泸州市龙马潭区中医院住院引产，病历号为７１００１５６。入院诊断：Ｇ５Ｐ１６＋月孕引产，入院时一般情况良好，内科查体神志清楚，心肺无异常，于２００７年１０月２６施行引产术，２００７年１０月２７日２３时胎儿娩出，子宫收缩乏力，发生产后大出血，立即行子宫全切，同时给予补液、补血、抗休克治疗，阴道继续大出血，出现病危，已输红细胞悬液６ｕ，新鲜冰冻血浆２００ｍｌ，到２８日５点４７分，取血化验：Ｈｂ２６ｇ／Ｌ、ＲＢＣ０．７４×１０１２／Ｌ、ＨＣＴ７．７％、ＰＬＴ４×１０９／Ｌ、病人血压下降，休克、昏迷。经会诊，确诊为产科ＤＩＣ。病情继续恶化，于２８日６点电话要求血站提供大量新鲜全血。笔者认为不妥，并给予指导。
电话指导：第一、考虑没有羊水栓塞，未用肝素；第二、补液量按失血量的３倍计算，晶体液和胶体液的比例为３：１—４：１；第三、立即输冰冻血小板１个治疗量，冷沉淀６ｕ、追补红细胞悬液４ｕ、新鲜冰冻血浆２００ｍｌ。经过以上抢救，阴道流血和手术部位渗血迅速控制，各项生命体征迅速好转，神志逐步清楚，到１０月２８日１１点３３分取血复查，Ｈｂ６８ｇ／Ｌ、ＲＢＣ２．１５×１０１２／Ｌ、ＨＣＴ１８．８％、ＰＬＴ６８×１０９／Ｌ，ＤＩＣ抢救成功。继续对症治疗，病人于２００７年１１月１０日痊愈出院。
例３：余某某，女，２１岁。于２００７年１１月１３日到泸州市第七人民医院住院分娩。入院诊断：Ｇ２Ｐ０４０＋Ｗ孕，胎膜早破。入院时一般情况良好，内科查体神志清楚，心肺无异常，ＢＰ１３０／８６ｍｍＨｇ，心电监护胎心１４０次／分，宫口未开，Ｒ０位。于２００７年１１月１４日１５点５０分施行剖宫术，１６点２４分胎儿取出，子宫收缩乏力，发生产后大出血，于１８点２０分施行子宫次全切，术中出血约３０００ｍｌ，术后ＢＰ８０／６０ｍｍｈｇ，已输红细胞悬液４ｕ，于１９点１０分取血化验，Ｈｂ２２ｇ／Ｌ、ＰＬＴ２４×１０９／Ｌ、凝血时间延长!１００秒，心率１７０次／分，阴道和手术部位大量渗血，病人休克、昏迷，病危。经会诊，确诊为产科ＤＩＣ。电话告诉血站，笔者给予指导。
电话指导：第一、未提示羊水栓塞，未用肝素；第二、补液量按失血量的３倍计算，晶体液和胶体液的比例为３：１—４：１；第三、立即输冰冻血小板１个治疗量，冷沉淀６ｕ、新鲜冰冻血浆５００ｍｌ、追补红细胞悬液８ｕ。经过以上抢救，阴道流血和手术部位渗血迅速控制，各项生命体征迅速好转，神志逐步恢复正常，到２１点３０分取血复查Ｈｂ８７ｇ／Ｌ、ＰＣＴ８６×１０９／Ｌ。ＤＩＣ抢救成功。继续对症治疗，病人于２００７年１２月２３日痊愈出院。２、输血量统计例产科ＤＩＣ病人成分输血一览表
３、讨论３．１产科ＤＩＣ抢救，首先是尽快去除诱因，三例患者都进行了子宫切除，为下一步的抢救创造了条件。３．２产科ＤＩＣ很容易并发急性肾功衰，所以，迅速补液是关键。因为大失血时造成有效循环血量锐减，导致微循环血液瘀滞，促进ＤＩＣ的形成，肾脏因缺血缺氧和排泄阻塞而产生急性肾功衰，补液要迅速、量要达到失血量的３：１—４：１，晶体液和胶体液的比例在３：１以上，这样有利于迅速改善血液循环，保证细胞内外、血管内、组织间隙有充分的水分供应，对改善ＤＩＣ和防止肾功衰有及其重要的作用。３．３成分血在产科ＤＩＣ抢救中的应用。过去习惯用新鲜全血抢救产科ＤＩＣ，过去的教科书确实也是这样写的。随着输血医学的发展和输血观念的变化，越来越认识到输新鲜全血的传染风险和免疫风险大，同时现在的血液全部来自无偿献血，都是先采集后化验，血站拿不出大量的新鲜全血，血站的库存血液是“全血不全”，因为全血里面有些重要的因子已经死亡，不能用于ＤＩＣ的抢救。所以，产科ＤＩＣ的输血，一定要征循病人“缺什么补什么”的原则才更有效。３．４血小板和冷沉淀在产科ＤＩＣ抢救中的应用。在ＤＩＣ的抢救中，冰冻血小板比新鲜液体血小板更好，因为冰冻血小板在解冻过程中有２０．３０％的血小板被激活，同时释放出血小板止血因子，这些因子进入体内迅速发挥止血作用。
在输血小板和冷沉淀时一定要以病人可以耐受的速度迅速输注，最好在融化后１０分钟之内输完，因为融化了的止血因子半衰期很短，血小板止血因子平均半衰期仅１８分钟，输完后一定要用２０．３０ｍｌ生理盐水冲洗血袋，且一并输给病人，因为有２０％血小板和冷沉淀吸附在血袋上，这样才能保证其疗效。３．５肝素在抢救产科ＤＩＣ中的应用。肝素在抢救ＤＩＣ中的作用尚难定论，不可千篇一律，应根据病因和病情而定。如果考虑有羊水栓塞，应尽早使用肝素，但剂量不超过０．５．１ｍｇ／ｋｇ，而且不宜反复使用，如果ＤＩＣ高凝期已过，要慎用肝素，使用肝素后要尽快补充血小板和冷沉淀或新鲜冰冻血浆等物质。如果考虑没有羊水栓塞，更要慎用肝素，或不用肝素，因为肝素只有在血浆含有足够的ＡＴⅢ的情况下才能发挥作用，而ＡＴⅢ在ＤＩＣ发生的过程中常常是首先被消耗的因子，肝素用量过大或用迟了，不但不能抗凝，反而会加重出血。笔者在抢救以上三例产科ＤＩＣ中就有两例未用肝素。３．６关于血浆在抢救产科ＤＩＣ中的应用。产科ＤＩＣ的抢救一定要用新鲜冰冻血浆，因为新鲜冰冻血浆在补充Ｖ因子和ＶⅢ因子的同时还可以补充一定量的纤维蛋白和ＡＴⅢ等物质，对产科ＤＩＣ的抢救有很大的帮助，一般用量在１０．２０ｍｌ／ｋｇ即可。３．７红细胞悬液在抢救产科ＤＩＣ中的应用。产科ＤＩＣ一般输血量较大，采取补充红细胞悬液的目的，主要是避免大量的枸盐酸钠、钾离子、白细胞碎片等进入血液循环，这些物质本身可以产生中毒反应，同时还可以促进ＤＩＣ的形成，所产科ＤＩＣ的抢救尽量避免用库存全血。红细胞悬液的用量以病人的血色素恢复到８０．１００ｇ／Ｌ为宜，不宜过高，过高会加重血液循环和肾脏负担，对抢救产科ＤＩＣ造成不利。
参考文献［１］田兆嵩，临床输血学，北京人民卫生出版社，２００２［１４６、１７７。
［２］肖星甫，输血技术手册，四川科学技术出版社，１９９２，１９４、２９７
论文作者:易 敏 胡世刚
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/31
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