摘要： 盆腹腔手术后可能引起粘连，有盆腹腔粘连者行剖宫产术易至周围脏器如膀胱及输尿管的损伤，处理不当不仅给患者健康带来影响并增加其经济负，亦易引起医疗纠纷。笔者对剖宫产术中发生膀胱及输尿管损伤的原因、预防及处理进行分析，以期引起大家对妇产科解剖及基础操作的重视。
关键词：剖宫产术；粘连；膀胱/输尿管/损伤
剖宫产术为解决困难分娩的重要手段，因女性生殖器官与泌尿器官紧密相邻，剖宫产术中发生泌尿器官损伤的风险偶有发生，通过对近期本科1例剖宫产术中发生输尿管及膀胱损伤的病例进行分析，重新复习妇产科手术的并发症，以期引起大家对妇产科解剖及基础操作的重视，并尽量不进行无医学指征剖宫产术。
1 临床资料
患者，女，32岁，孕1产0，因“停经36周+6天，阴道流液1小时”入院。患者于此次住院前2年行宫腹腔镜联合诊治手术，诊断为子宫内膜异位症III-IV期，行盆腔粘连分离术及子宫肌瘤剥除术。此次妊娠为IVF-ET术，停经9+周行B超检查提示：宫内早孕与停经周数相符，子宫腺肌症并多发子宫肌瘤。孕期定期产检，孕21+周III级彩超检查提示宫内妊娠，单活胎，臀位，后多次产检，胎方位均为臀位。患者于入院前1+小时左右无明显诱因出现阴道流液，量较多，色清，无明显下腹胀痛，无阴道流血。入院时专科检查：宫高33cm，腹围111cm，可扪及不规则宫缩，强度弱，胎方位LSA，胎心147次/分。阴查：宫颈管消100%、质地软，宫口开全，胎膜已破，羊水清亮，宫颈口内可及胎儿肢体及脐带博动，S-2，入院诊断：臀位，胎膜早破，脐带先露，IVF-ET术后，子宫腺肌症并多发子宫肌瘤，孕1产0宫内孕36周+6天，LSA 单活胎，早产临产。考虑脐带先露，且宫口开全，遂急诊在气管插管全麻下行剖宫产术。于耻骨联合上沿下腹皮肤的弧形皱褶长约10cm逐层切开皮肤、皮下组织，切开筋膜层并钝性分离，暴露腹直肌，钳夹腹直肌前鞘边缘，将腹直肌从筋膜下游离出来，剪开两侧腹直肌间粘着部位，术者与助手以手指横行撕拉两侧腹直肌，暴露腹膜，进入腹腔后，见子宫下段前壁与膀胱形成粘连，膀胱腹膜返折上移，子宫后壁及双附件与盆腔后壁亦广泛粘连，仔细分离粘连，下推膀胱，取子宫下段横切口，长约1cm，术中见极少量羊水，色清，见切口下为胎臀，钝性延长子宫切口至10cm，以LSA位娩出胎儿，完整娩出胎盘胎膜后，探查见导尿管前端水囊，急请泌尿外科医师台上会诊，诊断为膀胱损伤，膀胱顶后壁右侧裂开，膀胱裂口断端整齐，壁厚约5mm，考虑为切开子宫时膀胱顶后壁右侧被全层切开。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因子宫切口活动性出血，予1/0可吸收线分别缝合子宫切口两侧顶端各一针，然后连续缝合子宫肌层。检查膀胱内面粘膜未见出血，见右侧输尿管开口喷尿不畅，予加快输液速度，静脉注射速尿20mg，见左侧输尿管喷尿明显增加，右侧输尿管开口仍少许喷尿，考虑盆腔粘连，膀胱、输尿管位置发生变异，缝合子宫切口时可能误扎右侧输尿管，予拆除子宫切口右侧顶端缝线后，见右侧输尿管开口喷尿较前好转，予5FDJ管置入右侧输尿管见右侧输尿管喷尿正常，遂留置DJ管，予1／0的薇乔线连续缝合膀胱全层，2／0薇乔线加固缝合浆肌层。因子宫、附件与盆腔粘连，无法探查子宫及双侧附件，予留置腹腔引流管一条，膀胱留置三腔尿管，导尿管持续开放，并持续膀胱冲洗，术后予头孢曲松及甲哨唑两联抗生素静脉滴注治疗，术后第一天，膀胱冲洗液为淡红色血性，复查血常规HB66g/L，诊断“贫血”，予输同型RBC2u纠正贫血，输血后复查血红蛋白为81g/L。术后第二天膀胱冲洗液颜色逐渐变淡，术后第四天膀胱冲洗液色清，腹腔引流管无血性液流出，予停持续膀胱冲洗，拔除腹腔引流管，术后第七天停用抗生素，拆除腹部伤口缝线，术后14天拔除尿管后自解小便正常，予出院，术后30天回院在膀胱镜下拔除DJ管，见双侧输尿管喷尿正常。
2 讨论
泌尿系损伤是妇产科手术的严重并发症之一，不仅增加了患者躯体和精神的痛苦及经济负担，也易引起医疗纠纷。
膀胱是贮存、排泄尿液的器官，随着贮存尿液的多少而呈膨起或空虚。正常情况下膀胱排空时，膀胱顶的高度与膀胱前腹膜反折相等，在行剖宫产术时一般不易损伤膀胱肌层全层。
近年来，在我国各种原因所致较高剖宫产率，盆腹腔粘连是盆腹腔术后常见的并发症，粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关，腹膜的炎性反应、异物反应，组织剥离、缝合等均可使纤维蛋白溶解能力下降导致粘连。盆腔脏器严重粘连或肿瘤等因素均可引起泌尿器官解剖位置变异及组织层次不清。由于女性生殖器官与泌尿器官紧密相邻，膀胱位置可由于粘连而上升，或与腹膜或子宫体粘连致密，甚至完全覆盖子宫前壁，膀胱与子宫间隙界限不清，无法分辨解剖层次，如术者术中操作不仔细、思想上未有足够的重视、麻痹大意、操作粗暴、盲目止血、不恰当的缝合等均易在进入腹腔或下推膀胱或切开子宫下段前壁取胎儿或缝合子宫切口时损伤膀胱甚至输尿管。
本例患者因既往患“子宫内膜异位症III-IV期”，盆腔粘连严重，致使膀胱因粘连向上移位，膀胱与子宫间界限不清，膀胱上提，与子宫下段紧密粘连，引起解剖层次不清。术者思想上未有足够的重视，对粘连而形成膀胱位置的变异没有认识，术中操作不够仔细致膀胱损伤。因膀胱位置改变，输尿管进入膀胱的位置亦发生变异，在缝合右侧子宫切口顶端时又误扎右侧输尿管，至右输尿管不全梗阻，所幸在术中及时发现损伤，并立即请专科医生台上会诊进行修补，术后输尿管留置DJ管，膀胱留置导尿管，最终患者痊愈出院。
预防该类手术并发症的关键为手术者熟练掌握盆腔解剖，术中严格按照解剖层次进行分离，提高操作的基本技能，思想上应有足够的重视，在切开腹膜甚至在切开筋膜时即应特别注意分离组织，避开较厚的部分，在较高部位进腹，尽量在找到正常的腹膜区后，于腹膜薄而透明时切开。盆腔粘连严重时，一定要仔细分离，辨别清楚后再操作，分离膀胱粘连时，剪切分离宜贴近子宫，充分暴露手术野后再操作，切忌手术粗暴，追求快，不仔细检查。进入腹腔后，探查导尿管球囊的位置，以帮助了解膀胱所在位置，遇有盆腹腔手术史及盆腹腔粘连情况应警惕发生膀胱及输尿管位置变异可能，要明确组织器官解剖关系，仔细辨认膀胱的高度及是否粘连于子宫前壁，术中仔细操作，以避免损伤膀胱及输尿管。术中发现膀胱损伤后要及时请泌尿科医师台上会诊，协助手术，切忌自行缝合，以严谨的态度对待每一位患者，发现问题及时处理，避免因经验不足造成患者进一步损伤。
论文作者:伍翠屏
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第30期
论文发表时间:2018/11/30
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