上海中医药大学 200062
【摘 要】卵巢早衰是一种严重影响妇女心身健康及生活质量的妇科内分泌疾病。随着社会的发展和生活节奏的加快，卵巢早衰的发病率正逐步上升。其病因多复杂。西医主要采用激素替代治疗，副作用大且存在致癌弊端。中医在该疾病的治疗上，采取灵活多样的方式，弥补了西医的不足，取得了满意的疗效。现将近年来相关文献总结，从病因病机、辨证论治、中医治疗等多方面做一综述。
【关键词】卵巢早衰（POF）；综述；中医治疗
卵巢早衰（premature ovarian failure POF）是指女性在40岁以前卵巢功能提前衰退，主要表现为高促性腺激素导致的原发或继发性闭经，常伴有潮热汗出、心悸失眠、烦躁易怒、记忆力减退、胸闷头痛、腰腿酸痛等围绝经期症状，2次或者2次以上（2次检查间隔1个月以上）激素水平测定卵泡刺激素（FSH）＞40U/L（40mlU/mL）、雌二醇（E2）＜73.2pmol/L（20pg/mL）、黄体生成素（LH）正常或者升高的低雌激素和高促性腺激素状态。据统计，该病在世界不同人群中的一般发病率：20岁以前约为0.01%，30岁前约0.1%，40岁前约1%。有研究证实，具有POF病史的中国女性其死亡率明显高于正常人。严重影响着广大妇女的生殖健康和生活质量。目前西医对本病尚无理想的治疗手段，存在诸多相对禁忌及潜在致癌的种种弊端。中医治疗则具有整体调控、多系统、多环节、多靶点的特点，安全有效且疗效稳定。现就整理的相关文献，作如下综述：
1.病因、病机
1.1 西医致病因素：
从西医角度分析，卵巢早衰是一种多因素所致疾病，其与遗传异常、自身免疫性疾病、感染、医源性损伤、环境破坏、有害物质接触、多次妊娠、被动吸烟、卵巢手术、睡眠问题、工作压力大等都有相关。不难看出，多样复杂的病因，如果还是简单的激素替代疗法，在临床疗效上会有其局限性。中医治疗更具优势。
1.2 中医病因病机：
中医学中虽没有“卵巢早衰”之病名，但依据其临床表现，可归属于“闭经”、“月经过少”、“月经后期”、“不孕”、“血枯”、“经断前后诸症”、“不孕症”、“早发绝经”等范畴。
1.2.1 从脏腑论：
肾：
目前，中医临床医家大多认为肾虚为POF发病的主要病机。《素问·上古天真论》中记载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”讲述了女性生长、发育，衰老的规律，若先天禀赋不足，素体肾虚，或早婚，多产，房劳，或孕后房事不节，耗伤肾气。肾气的耗损表现的临床症状为月经后期、月经少，闭经甚至不孕。《医学正传》有云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”因此，天癸的“至”与“竭”、冲任的“盛”与“通”、月经的“行”与“止”，无不由肾气盛衰为主宰。王春环认为肾虚是卵巢早衰的根本原因，补肾不仅可以直接对卵巢产生作用，还可以通过下丘脑-垂体间接的影响卵巢的作用。陈学奇等认为POF最明显的表现是闭经。月经为肾精所化，肾虚精亏，冲任失养，无以化为经血，乃至天癸早竭，经水渐少直至闭经。向悦等从文献中统计分析，病机证素分布排名第一位的为肾虚证。
肝：
POF的发病与肝关系密切。《景岳全书·妇人规》曰：“女子以血为主，血旺则经调而子嗣，身体之盛衰，无不肇端于此。”叶天士的《临证指南医案》中提出“女子以肝为先天”的观点。肾藏精，肝藏血，乙癸同源，藏泄有序，则经候如常。陈家旭等认为肝气主升主疏泄喜条达，肝气易郁女子多情志病，肝体阴而用阳，与月经及生殖功能关系密切，并提出从肝论治卵巢早衰的观点。
脾：
POF的发病与后天损伤过度有关。脾为后天之本。过度减肥、饮食不当、产后手术出血过多者，脾虚化源不足则经水乏源，月事不能正常。李杲著有 《兰室秘藏·妇人门》中专门有“经闭不行有三论”篇，指出其一是“妇人脾胃久虚，或羸瘦，气血俱衰，而致经水断绝不行；或病中消胃热，善食渐瘦，津液不生。夫经者，血脉津液所化，津液既绝，为热所烁，肌肉消瘦，时见渴燥，血海枯竭，病名曰血枯经绝。宜泻胃之燥热，补益气血，经自行矣。”万全在其《万氏女科·调经章》提出“妇人女子，经闭不行，其候有三：乃脾胃伤损，饮食减少，气耗血枯而不行者，法当补其脾胃，养其气血，以待气充血生，经自行矣。”冒湘琳等认为应该重视脾肾同补，从而治疗脾胃虚弱型POF。
心：
心主血，主神志。正如《妇人大全良方》云：“夫人之生以气血为本，人之病未有不伤其气血者，女则月水先闭”。心气不通，亦可导致POF的发生。夏桂成教授认为从心调治，是治疗POF的重要切入点，宁心安神之法可恢复肾阴，则经水调畅。
《傅青主女科·调经·年未老经水断》曰：“经云女子七七而天癸绝，有年未至七七而经水先断者，人以为血枯经闭，谁知是心肝脾之气郁”。由此可见，卵巢早衰的病机以肾虚为本，与心、肝、脾关系密切。可详参以下流程图：
1.2.2 从外感内伤论：
月经的产生，受多种因素的影响。外因有外感六淫，即风、寒、暑、湿、燥、火，其中妇科病以寒、热、湿尤为重要。内伤有七情即喜怒忧思悲恐惊之内伤。不内外因有劳倦过度、饮食不节、房劳损伤，或先天肾气不足，跌扑外伤等，都会产生病变。王佩娟教授认为强烈的情绪波动或突然巨大的精神心理应激，可使中枢神经系统改变，导致月经失调，引发POF。中医虽没有“应激”这一概念，但中医七情学说却与现代应激理论在认识上有许多共性。内伤七情与卵巢早衰的发病密切相关，应充分重视情志因素在卵巢早衰发病的作用，积极进行治疗。
1.2.3 从气血论：
卵巢早衰患者存在体质偏颇，以气郁质、气虚质为主。《素问·摄生论》曰“人之有生，全赖此气”。《素问·举痛论》曰：“百病皆生于气也”。纵观女性一生，经、带、胎、产、乳的过程，均以气为动力，以血为物质，女性生理过程的阴阳消长、气血盈亏的规律性变化均在气的参与下完成。气为血之帅，血为气之母。无论是气虚无力推动血流，还是气郁血滞，都将导致经血停留，甚至闭经。
血虚是POF发病的基础，女子生理的特殊性注定其阴血容易耗伤。血瘀亦是POF发病的主要环节。《妇人大全良方》有云：“妇人以血为基本。”《本草纲目》有云：“女子，阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕。”唐代孙思邈《备急千金要方·妇人方》中收载的闭经治疗方：如牡丹丸，药用牡丹、芍药、元参、桃仁、当归、桂心各二两，虻虫、水蛭各五十枚，跻螬三十枚，瞿麦、川芎、海藻各一两，“治妇人女子诸病后，月经闭绝不通，及从小来不通，并新产后瘀血不消”。即类似卵巢早衰中原发性闭经。妇人以血为本，以气为用。气血充盛，胞宫蓄泻有度，则月经按时而下。反之气血瘀阻，经水不下。陈莹教授治疗POF的经验中，认为血瘀是POF发病过程中的病理产物，同时因虚致瘀也是其又一个新的致病因素。
2.中医治疗：
2.1中药口服疗法
2.1.1辨证论治
各妇科临床大师对于卵巢早衰患者的辨证治疗上，都有其独到的观点。
肾虚证以补肾为主。王必勤教授给予经验方育胞汤加减（组成：菟丝子、女贞子、枸杞子、熟地、当归、黄精、紫河车、淫羊藿、益母草、牛膝）以补肝肾养血填精治疗，使经血以通为顺。临床疗效较好。
肝肾阴虚证以滋补肝肾为主。滕秀香教授总结柴松岩柴老的辨证治疗卵巢早衰经验，提出POF的病机关键在于肾阴不足、血海空虚，治疗着重以养阴为主，喜用女贞子、旱莲草、首乌、白芍、阿胶珠、石斛等滋补肝肾之阴药物。罗颂平教授认为，卵巢早衰以肾中阴精虚损为病机特点，将补肾填精贯穿治疗始终，以熟地补肾养阴，山萸肉、杜仲、山药、黄精、菟丝子补肾阳，枸杞、女贞子补肾阴，佐以鸡血藤、当归养血活血，使其补而不滞，滋而不腻，寓通于补，补以通之。蔡小荪教授在经后期主要用育肾通络方，不仅养阴补肾，而且强调通络。药物有：云茯苓、地黄、桂枝、公丁香、路路通、皂角刺、石楠叶、仙灵脾、制黄精、麦冬、怀牛膝。
心肾不交证以交通心肾为主。夏桂成教授认为POF的主要病机为心肾不交，治法为滋养肾阴的基础上清降心火，交济心肾。“清心滋肾汤”是夏师自拟的经验方，为其治疗POF的基本方。其药物组成为：钩藤（后下）、莲子心、黄连、青龙齿或紫贝齿（先煎）、淮山药、山萸肉、牡丹皮、茯苓、合欢皮、浮小麦。
脾肾两虚证以健脾补肾益气血为主。尤昭玲教授认为本病的主要病因病机为脾肾两虚，阴血亏虚。精亏血少，发为闭经；气血亏虚，冲任虚衰，不能摄精成孕，发为不孕。根据多年临床诊疗经验归纳形成一套完整的卵巢早衰治疗体系。独创冰山理论及药食同补方法，运用脾肾相滋，以后天之充养补先天之耗竭。
2.1.2 中药周期疗法
月经的产生依赖于肾气、天癸、冲任、胞宫的共同作用。不同阶段以选用不同的方药，以期调整它们之间的平衡。徐美炎和曹毅君自拟抗衰序贯疗法。采用益气养阴补血的抗衰1号方和益肾壮阳活血的抗衰2号方序贯疗法治疗，月经第1-15天以补阴为主，采用抗衰1号方。月经第16-28天加用补阳之功效，采用抗衰2号方。疗效明显。毛卉利用中药序贯周期疗法对卵巢早衰和卵巢储备功能低下45例进行治疗。治疗组月经周期第5天至第14天，采用滋补肝肾的方剂如下：制何首乌、熟地各18g，女贞子、益母草各15g，覆盆子、沙苑子、黄芩各12g，枸杞、陈皮各10g，紫河车6g；自月经周期第15天至24天，采用疏肝理气方剂如下：柴胡、制附片、香附、山茱萸各10g，白术、茯苓、山药、菟丝子、熟地、仙灵脾、夜交藤各15g，白芍、牡蛎各20g。中药序贯周期治疗与单纯激素替代疗法相比，疗效显著，且在停药后仍然能够调节机体功能，改善Kupperman评分和血清FSH、E2水平。李艳红周期性的应用中药进行治疗。经后期补肾滋阴，选择使用左归丸、大补阴丸、知柏地黄丸等滋补肾阴之剂；经间期养阴助阳佐以疏泄，在补肾养阴药的基础上，稍佐肉桂、制附片等温阳药以期阴中求阳，并合逍遥散等疏肝理气之剂，以促进阴阳转化。
2.1.3 专法专方应用
临床医家自拟新方或利用古方化裁，在治疗POF上取得一定的经验。李燕红[33]采用滋肾养阴中药汤剂（女贞、旱莲草、熟地黄、山茱萸、枸杞子、当归、砂仁后下、紫河车）治疗卵巢储备功能低下（DOR）52例：痊愈22例，显效12例，有效10例，无效8例，有效率占84.62%，其中有效44例中，妊娠5例，妊娠率11.36%。能有效防治POF的产生。柴丽宏等自拟补元汤（熟地黄、菟丝子、淮山药、山萸肉、仙灵脾、当归、丹参、北沙参、炙甘草）治疗肾虚型POF，有效改善了临床症状，能调节血清E2、FSH、LH和FSH/LH的激素水平，改善机体内分泌功能，使月经复潮，受孕几率提高，复发率低。周倩茹给予口服滋阴补肾填精中药（生地黄、麦冬、玄参、炒白芍、女贞子、墨旱莲、葛根、玉竹、黄精），同时口服人胎盘片。与戊酸雌二醇片配合地屈孕酮片对照观察，中药组临床疗效总有效率为90%。刘金星提出以滋肾益阴、温肾助阳为基本大法，由二仙汤、二至丸化裁而成补肾安坤汤（淫羊藿、仙茅、巴戟天、当归、盐知母、炒黄柏、炒香附、枳壳、女贞子、炒续断、熟地黄），阴阳并调，气血同治，临床疗效显著。
2.2 其他中医特色疗法
2.2.1 针刺疗法
针刺穴位有效改善卵巢供血，调解激素水平，降低围绝经期症状，能够达到治疗POF的作用。房繄恭选用肝脾肾的腧穴为主，补虚同时活血通络，效果颇佳。田海燕等采用针刺关元、中极、子宫、三阴交、肝俞、肾俞等穴，其中关元、中极、三阴交，肝俞、肾俞接电针仪，留针后于背部足太阳膀胱经两外侧线以内、膈俞穴和肾俞穴两水平线之间的区域行热敏灸治疗，可显著改善POF患者月经周期、情绪激动、腰膝酸软、潮热汗出的程度。总有效率达93.3%。
3.总结和展望
综上所述，卵巢早衰（POF）是一种病因复杂导致的卵巢功能衰竭。近年来逐渐低龄化，且发生率逐步上升，是严重影响妇女身心健康和生活质量的妇科内分泌疾病。中医的病因病机与脏腑、气血、冲任关系密切。中医治疗形式多样，且疗效较好，相对于西医单纯治疗安全性更高，中西医结合治疗POF的方法值得在临床上推广。卵巢储备功能低下（DOR）是卵巢早衰的前期，运用中医“治未病”的理论知识，在早期阶段预防和治疗卵巢早衰的发生，切实保护女性的生殖健康，是临床医师今后探索的目标。
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论文作者:景燕
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年7月第14期
论文发表时间:2018/1/25
标签：卵巢论文; 月经论文; 气血论文; 妇人论文; 女贞子论文; 当归论文; 疗效论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年7月第14期论文;