殷朴 甘肃省灵台县皇甫谧中医院 744400
摘要:目的：探讨急性胰腺炎的超声诊断、临床类型、超声检查的目的及方法。方法：回顾性分析检查过的人，根据急性胰腺炎的病因、超声表现与病理类型；性胰腺炎时超声检查的目的及方法；急胰腺炎超声检查时机全面分析、体会。结论：急性胰腺炎一旦确诊，超声检查的价值在于动态观察其变化，注意是否有胰腺内外积液、假性囊肿、腹水等并发症的发生及发展、吸收情况。急性胰腺炎患者行早期超声检查是必要的，有助于疾病的分期分型，以指导临床治疗。
关键词： 急性胰腺炎 超声诊断 体会
胰腺发生急性炎症病变时，胰腺的病变及全身的病理变化反应差异很大。轻型胰腺炎胰腺局部和全身变化较轻，多数病例有着自限性的过程，恰当治疗后，通常1周左右就可康复。重症胰腺炎的病变常伴有胰腺实质的出血、坏死损害，这种损害导致胰液渗出到胰腺间质内，或漏出到胰腺周围组织，并引起严重的组织反应和急性液体积聚甚至引起并发症以及胰腺以外脏器损害。自从超声诊断问世以来，就应用于急性胰腺炎的诊断，但由于胰腺位置深及肠胀气等诸多因素，在一定情况下限制了超声诊断对胰腺病变深度的揭示。随着CT、MR的应用，临床医师认识到影像诊断对急性胰腺炎的价值，但由于费用较高和增加危重患者转运的风险等原因，难以对急性胰腺炎进行全程监控。随着超声诊断设备质量的提高及操作者经验的积累，超声检查对急性胰腺炎的诊断价值逐渐得到临床医师的认可，并认为是贯穿急性胰腺炎整个治疗过程中重要检查方法之一。
1 急性胰腺炎的病因、超声表现与病理类型
患急性胰腺炎的主要原因为胆系疾病，约占50％以上，其他为酗酒、胆系术后、妊娠、腮腺炎。超声较CT、x线胆囊胆道造影更易正确、敏感地发现胆原性胰腺炎的胆结石。..Ranson等认为超声对急性胰腺炎并发胆结石的诊断较为敏感。急性胰腺炎病因主要有以下几点
1.1梗阻因素（25%）：
由于胆道蛔虫、乏特壶腹部结石嵌顿、十二指肠乳头缩窄等导致胆汁反流。如胆管下端明显梗阻，胆道内压力甚高，高压的胆汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶进入胰腺间质而发生胰腺炎。
1.2酒精因素（20%）：
长期饮酒者容易发生胰腺炎，在此基础上，当某次大量饮酒和暴食的情况下，促进胰酶的大量分泌，致使胰腺管内压力骤然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶进入腺泡之间的间质而促发急性胰腺炎。酒精与高蛋白高脂肪食物同时摄入，不仅胰酶分泌增加，同时又可引起高脂蛋白血症。这时胰脂肪酶分解甘油三酯释出游离脂肪酸而损害胰腺。
1.3血管因素（20%）：
胰腺的小动、静脉急性栓塞、梗阻，发生胰腺急性血循环障碍而导致急性胰腺炎;另一个因素是建立在胰管梗阻的基础上，当胰管梗阻后，胰管内高压，则将胰酶被动性的“渗入”间质。由于胰酶的刺激则引起间质中的淋巴管、静脉、动脉栓塞，继而胰腺发生缺血坏死。
1.4外伤（15%）：
胰腺外伤使胰腺管破裂、胰腺液外溢以及外伤后血液供应不足，导致发生急性重型胰腺炎。
1.5感染因素（15%）：
急性胰腺炎可以发生各种细菌感染和病毒感染，病毒或细菌是通过血液或淋巴进入胰腺组织，而引起胰腺炎。一般情况下这种感染均为单纯水肿性胰腺炎，发生出血坏死性胰腺炎者较少。
急性胰腺炎的超声表现与病理类型：水肿性胰腺炎以胰腺间质水肿、充血和炎性浸润为主，超声改变主要为胰腺弥漫性或局限性肿大，边缘大多规整，实质呈较均匀的低回声，腹水少见。出血坏死性胰腺炎为局限性或弥漫性出血坏死，腺泡和小叶结构模糊不清，其内及周围系膜、网膜及腹膜脂肪不同程度坏死，超声表现实质回声明显不均质，边缘多模糊不整，胰周可见积液，腹水明显。超声可以鉴别水肿性胰腺炎或重症、出血坏死性胰腺炎。鉴别要点如下：
急性水肿型与出血坏死型胰腺炎声像图比较
2 急性胰腺炎时超声检查的目的及方法
根据急性胰腺炎的分类及治疗原则，急性胰腺炎的超声诊断应是贯穿胰腺炎的整个病程始终，寻找急性胰腺炎的病因、发现胰腺及胰腺周围积液并动态追踪积液的演变，早期诊断局部并发症的位置及性质，为外科手术确定时机及手术入路
目前胰腺坏死尚没有特异影像诊断标准，术前如何判断胰腺坏死程度仍是临床一个比较困难的课题。在4例坏死性胰腺炎术前及术中对比观察中，坏死组织在回声图上无明显变化，因此超声不可能直接判断胰腺坏死的程度。据一组l3例坏死性胰腺炎术后ERCP研究说明，术后胰腺解剖轮廓常或近似正常，大量坏死组织中主要为胰周大量脂肪组织和结缔组织。笔者认为影像判胰腺病损程度应以受累部位的多少来定。
超声诊断急性胰腺炎时需把握扫查手法以及掌握标准。根据笔者多年来万余例急性胰腺炎的观察及文献复习，急性胰腺炎超声的检查目的在于寻找有无胆道梗阻，当胆道梗阻时超声可发现扩大的胆总管及肿大胆囊，搜索胆管及胰管有无结石、蛔虫等异物；观察胰周间隙积液的部位、性质及变化，特别是超间隙蔓延需仔细扫查，胰周间隙积液的增多或减少与胰腺病损程度有关，观察积液所在间隙有无胰周坏死组织及脓肿形成。
笔者认为在急性胰腺炎时超声检查的应用，对治疗方案的选择上十分重要，它能确定腹腔型胰腺炎、混合型胰腺炎、腹膜后型胰腺炎，并对手术人路的选择十分重要。
3 急性胰腺炎超声检查时机
由于急性胰腺炎是一个累及多种器官的全身性疾病。因此，超声检查既要全面、仔细，又要动态、持久。所谓全面、仔细是指超声检查绝非只观察胰腺是非肿大，还需观察胸腔、腹腔及广泛的腹膜后间隙，一旦有阳性发现还须动态追踪，如：液体积聚是否增多、范围是否扩大、性状是否改变、胆囊或胆总管结石是否梗阻、蛔虫是否进入胆总管等，故超声检查是一个全腹部的扫查，涉及到腹膜后间隙、胸腔及盆腔。所谓动态、持久是指当临床怀疑或诊断急性胰腺炎时，超声检查即可进行检查，并将急性胰腺炎的整个过程纳入超声检查的范围，一般2～3d／次，直至患者痊愈或出院。这是其他影像诊断无可比拟的。建立这种观点，对于超声医生是非常重要。相信随着超声技术的进步，对疾病认识的深入及专业经验的积累，超声将会在急性胰腺炎的诊断治疗中发挥更大作用。
4 动态观察及临床价值
急性胰腺炎一旦确诊，超声检查的价值在于动态观察其变化，注意是否有胰腺内外积液、假性囊肿、腹水等并发症的发生及发展、吸收情况。急性胰腺炎患者行早期超声检查是必要的，有助于疾病的分期分型，以指导临床治疗。手术应在发病24—48h内进行，防止胰腺组织继续坏死，早期引流可将有毒酶性渗液排出，以减轻毒素吸收。合并胆道疾患者应行胆道探查术，以解除胆道梗阻，减少胆汁反流。彩色多普勒超声检查对及时发现急性胰腺炎并发的胰腺假性动脉瘤、动静脉瘤和脾静脉、门静脉栓塞，具有重要诊断价值。
4.1 发病48小时内的急性胰腺炎，常因患者腹痛和腹腔胀气的影响而难以显示胰腺。因此，在急性胰腺炎早期，超声检查受到一定的限制。当患者腹痛减轻或肠机能恢复正常后，绝大多数都能显示胰腺及胰周围组织，在发病1小时至3小时期间，超声诊断急性水肿型和出血坏死型胰腺炎的正确率分别为78.1%和89.2%，而Lawson报道超声诊断急性胰腺炎的正确率达92%。对于超声诊断本病的准确性必需根据所获得的满意检查的可能性来判断。
4.2急性胰腺炎一旦确诊，超声诊断的价值主要在于可以动态观察急性胰腺炎的变化，并随诊急性胰内，外积液蜂窝织炎和假性囊肿等并发症的发生、发展及吸收、消退情况，
4.3 根据高回声“团块”或积液的声像图，可以提示无临床表现的，而又不易准确判断的胰腺及胰周围出血。
4.4 超声多普勒检查囊性胰腺肿块，对于大于1cm的胰腺假性动脉瘤有重要的诊断价值
4.5 超声较CT和X线胆囊、胆道造影更易正确，敏感的发现胆结石，急性胰腺炎的胆结石的超声显示率38.9%。应用超声早期发现胆结石及时手术，可以减少和防止胆源性胰腺炎的发病。
总之，超声检查对急性胰腺炎的诊断率还是较高的，但由于受一些因素的限制及影响，其显示率不及.. CT，但因其对机体无损伤，且经济、方便，易为患者接受，已作为胰腺炎常规辅助诊断和动态观察手段。CT检查具有图像清晰，分型能力强，不受体形、胃肠积气影响，可弥补超声检查之不足。
参考文献..
[1]康永军主编 超声诊断学 人民卫生出版社 ，1997
ISBN 7-117-02567-0
[2]曹海根，王金锐。实用腹部超声诊断学 人民卫生出版社，2005.11
ISBN 978-7-117-07201-1
论文作者:殷朴
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/22
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