重庆市巫溪县人民医院 重庆巫溪 405800
摘要：目的：探究医学营养治疗在糖尿病乳腺癌患者围手术期中血糖控制的作用。方法：选取2017年10月-2018年12月在我院诊断为糖尿病乳腺癌围手术期患者60名作为研究对象，随机分组以30名为干预组，30名为对照组。干预组采用医学营养治疗食物交换份法进行管理，对照组按照糖尿病常规饮食管理。结果：两组患者在术前第1天的空腹血糖值、餐后2小时血糖值、血清白蛋白值和糖化血红蛋白值之间差异无统计学意义（P＞0.05）；在术后第7天时，两组之间的空腹血糖值、餐后2小时血糖值、血清白蛋白值和糖化血红蛋白值的差异有意义（P＜0.05），干预组患者的值更趋于正常值；干预组患者术后并发症发生率小于对照组患者，差异有意义。结论：有效的医学营养治疗对糖尿病乳腺癌患者围手术期的血糖控制有重要意义。
关键词：医学营养治疗；糖尿病；乳腺癌；围手术期血糖
乳腺癌是女性常见肿瘤之一，全世界乳腺癌新增发病人数达百万，并以超过 3% 的增速不断上涨［1］。而糖尿病属于一种代谢性疾病，对糖尿病患者实施手术和麻醉时会增加生长激素和去甲肾上腺素分泌，增高患者血糖，导致并发症的发生［2］。相关研究表明，乳腺癌患者中约有20％的人群同时患有糖尿病，且以２型糖尿病为主[3]。手术是目前治疗乳腺癌的主要方式之一，而糖尿病是外科手术患者的一个危险因素，易造成多种并发症，影响手术效果和康复，导致严重的术后并发症[4]。因此，如何对糖尿病乳腺癌患者围手术期这一特殊时间段有效的血糖控制是目前研究的热点和难点。本文将60例糖尿病合并乳腺癌围手术期患者作为研究对象，以医学营养治疗为干预方式进行血糖控制，研究结果如下：
1资料与方法
1.1一般资料 选取2017年10月-2018年12月在巫溪县人民医院诊断的60例糖尿病乳腺癌围手术期患者作为研究对象。60例患者均为女性，年龄最小的为41岁，最大为65岁，平均年龄为（51.8岁±6.1岁），平均患糖尿病时间（7.2年±2.5年），平均术前白蛋白值为（39.2 mg/L±3.5 mg/L），平均术前血红蛋白值为（97.5 g/L±8.4 g/L）。采用随机抽样的方式将患者分为对照组30例；干预组30例。两组患者性别、年龄、病理类型、体重、平均患糖尿病时间、平均术前白蛋白值、平均术前血红蛋白值的差异均无计学意义，P＞0.05。
1.2纳入标准与排除标准。纳入标准：①年龄大于18岁；②有明确的糖尿病病史；③临床、影像、实验室或病理检查诊断为乳腺癌；④入院后经过专科医师评估乳腺癌的治疗具有手术的适 应症，并取得患者充分知情同意；⑤自愿参加本研究者。排除标准：①伴有其它合并症疾病的患者；②有抗血糖药物禁忌者；患有痴呆、精神异常，自理能力低下者；③不遵循治疗过程、糖尿病自我管理依从性差的患者；④医学营养治疗中途放弃者；⑤近半年内有重大外伤、手术或接受过化疗或放疗者。
1.3 医学营养支持治疗方法
1.3.1 对照组患者给予常规饮食管理指导，如手术当天清晨予短效胰岛素注射。术后进行常规糖尿病饮食宣教，交代患者家属购买无糖食物等。
1.3.2干预组患者采用医学营养治疗食物交换份法进行管理
（1）术前评估血糖控制情况
仔细采集糖尿病相关的病史；记录近3月降糖药物的使用情况；了解患者饮食及运动等生活方式的变化；积极完善HBA1c、胰岛素和C肽水平了解院前血糖控制情况；获取尿酮、尿蛋白等资料评估患者是否合并糖尿病急慢性并发症；完善记录全天血糖控制情况。
（2）降糖方案的制定
在内分泌科专科医师指导下将降糖方案更改或调整为睡前长效+三餐前短效（3R1P）胰岛素治疗模式；严密监测血糖，根据血糖水平调整胰岛素治疗剂量；降糖过程中严防低血糖发生。
（3）术前评估血糖的达标情况
术前血糖一般建议：择期手术糖尿病患者空腹血糖控制在7-10 mmol/L；急诊手术时患者随机血糖应低于14 mmol/L；患者术前空腹血糖＞10 mmol/L，或随机血糖＞13.9 mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%，则建议主管医生推迟非急诊手术；合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁忌手术。糖尿病乳腺癌术前血糖控制要求空腹血糖＜7 mmol/L，非空腹血糖＜10 mmol/L。
（4）术前医学营养治疗食物交换份法的实施，参考2013版《中国糖尿病医学营养治疗指南》，干预组采用食物交换份法作为具体的饮食治疗方案。医学营养治疗三步曲即计算每天的总热量，确定三大营养素比例，合理热量分配。具体操作如下：
① 计算标准体重：首先按患者的性别、年龄和身高查表计算出理想体重，[理想体重（kg）=身高（cm）-105]；肥胖度=（实际体重一理想体重）／理想体重x100％。一般在标准体重+-10%以内的范围。青少年、孕妇、哺乳、营养不良和消瘦及伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使患者逐步控制在理想体重的±5%范围内。
② 计算每日总热量：根据理想体重和工作性质计算每日所需总热量，每天总热量（千卡）=标准体重×K ×S。K为活动系数（劳动系数），不同劳动强度人的活动系数（K值）；S为应激系数（感染、高热、创伤、大手术等），不同应激状态下的应激系数（S正常状态：S=1.0轻度应激：S=1.0～1.2（T38度以下、轻度创伤、妊娠）；中度应激：S=1.2～1.4（T39度以下、中度创伤、一般手术）；重度应激：S=1.4～1.8（T39度以上、大的创伤、大手术）。
③ 确定三大营养素比例：一般糖尿病患者（无肾病及特殊需要者）每日蛋白质摄入量占总热量的15%～20%，成人每日每千克理想体重0.8～1.2g，以保证必须氨基酸的供给。每日饮食中纤维素含量不宜少于40g，提倡使用绿叶蔬菜、豆类、含糖成分低的水果等。每日摄入食盐应限制在10g以下，限制饮酒。
④ 确定每日饮食总热量和碳水化合物、蛋白质、脂肪的组成后，将热量换算为食品后制定食谱，并根据生活习惯、或嗜好选择并交换食物，并根据病情和配合药物治疗需要进行安排。
⑤ 确定食物交换份数和每餐食物，可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。根据《中国居民膳食指南》平衡膳食宝塔中一般每天食物中应包括：蔬菜l份500g，水果0.5份100g，肉鱼蛋3份150g，乳类1.5份250ml，油脂2份20g，大豆1份30g，主食11份275g。遵循“总量控制、局部交换、掌握比例、食谱广泛”。同时做到少量多餐，定时、定量、定餐的原则。
（5）术后特定时期医学营养治疗的实施
术后特定时期的医学营养治疗原则：参考2013版《中国糖尿病医学营养治疗指南》，干预组采用食物交换份法作为具体的饮食治疗方案，在术前治疗方案的基础上作出适当的修正，因糖尿病患者术后特定时期的营养需求，总热量供给在相应层次上，上调5-10Kcal/理想公斤体重/日。
1.4 指标观察 记录患者术前第1天与术后第7天空腹血糖值、餐后2小时血糖值、血清白蛋白值和糖化血红蛋白值以及术后并发症发生情况。
1.5 统计学分析 应用 SPSS 18.0统计软件，计量资料用（X±S）的方式表示，采用t检验进行分析；计数资料率的比较用χ2。P ＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的空腹血糖值、餐后2小时血糖值比较
干预组与对照组患者在术前第1天空腹血糖值、餐后2小时血糖值之间差异无统计学意义（P＞0.05）。在术后第7天，干预组与对照组之间的差异具有显著差异（P＜0.05），干预组空腹血糖值、餐后2小时血糖值更趋于正常值。
3讨论
糖尿病在手术等创伤的刺激下发生应激反应使血糖升高，从而感染的机率也增加。患者围手术期血糖控制差，增加患者手术治疗难度，且延长住院时间，增加治疗费用，关键降低患者预后效果[5]。由此可见糖尿病乳腺癌患者围手术期的管理非常重要。
医学营养治疗是世界公认2型糖尿病的最基础和最重要的手段，可以有效减少和改善患者的并发症，有利于患者临床转归[6]。糖尿病医学营养治疗是糖尿病治疗的基础，食物交换份法是医学营养治疗中简便易学、实用性强的方法，很容易被糖尿病患者掌握[7]。食物交换份法为通过对热量相等但类型不同的食物彼此替换来发挥对饮食结构优化的作用，在体质管理、血糖控制中所起作用显著[8]。本研究在采用医学营养治疗的干预措施，对糖尿病乳腺癌患者这一特殊群体围手术期血糖控制有明显的效果，在研究过程中有如下关键点。
3.1合理控制患者围手术期的血糖，规范降糖药物的使用
乳腺癌患者良好的营养状态是术后病情快速恢复的关键。根据糖尿病患者围手术期代谢特点、目标血糖范围等制定个性化营养指导方案是关键。本研究对糖尿病合并乳腺癌患者进行医学营养治疗干预，通过发放糖尿病患者专用餐、调整胰岛素的使用、控制空腹血糖及餐后2h血糖、并积极纠正糖尿病并发症等方式，将患者调整至最佳术前状态。此外干预组患者术中每1小时监测一次血糖值，若出现血糖波动，及时进行微调，使血糖控制在理想范围内，能有效避免患者术中出现血糖异常的情况，保证手术的顺利进行。这与冯惠平[9]研究结果一致，也认为有效控制术前及术中的血糖是保证手术顺利进行的关键。
3.2采用实物交换法进行营养干预，及时追踪术后血糖指标
饮食疗法原则是既控制总热量，又保证营养均衡。用食物交换份法进行糖尿病患者饮食控制，对空腹血糖、餐后2 h血糖、等生化指标均有明显变化。这与张[10]等观点也一致。本文表1及表2结果显示，干预组患者在术后第7天的空腹血糖值、餐后2小时血糖值、血清白蛋白值和糖化血红蛋白值更趋于正常，对照组尚未降至正常；干预组与对照组之间的差异有统计学意义。术后追踪血糖及尿酮指标，能及时发现患者出现血糖异常等情况。
3.3 乳腺癌并糖尿病患者的围手术期并发症
本研究中，干预组患者通过医学营养治疗干预的方式控制血糖后，术后并发症发生率远小于对照组患者，两组的差异有统计学意义。莫永珍[11]等研究指出，手术应激、麻醉等因素均易导致糖代谢紊乱，加重糖尿病或诱发高血糖。而持续高血糖又会增加手术风险，影响患者预后，增加手术患者的病死率，增加感染、切口不愈合等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。因此，对于伴有高血糖的外科患者的血糖管理至关重要。合理的血糖监测和调控是围手术期管理的重要组成部分，应当重视。综上所述，有效的医学营养治疗对乳腺癌并糖尿病患者围手术期的血糖控制至关重要，值得临床推广。
参考文献：
[1]周萍.乳腺癌筛查联合宣传教育对基层乳腺癌患病率的影响[J].中国妇幼卫生杂志，2019，10（2）：77-79.
[2]李春红，乳腺癌合并糖尿病围手术期的血糖监测方法及护理效果[J].糖尿病新世界，2016，2：151-152.
[3]TsilidisKK，KtsilidisKK，KasimisJC，etal.Type 2 diabetes and cancer：umbrella review of meta-analyses of observationalstudies[J].BMJ，2015，（350）：ｇ7607．
[4]张真均，程娜，杨玉珍.护理干预在乳腺癌合并糖尿病患者围手术期中的作用[J].护理实践与研究，2016，07（21）：32-34.
论文作者:李仕君,李红艳
论文发表刊物:《健康世界》2019年11期
论文发表时间:2019/9/30
标签：血糖论文; 患者论文; 乳腺癌论文; 糖尿病论文; 手术论文; 营养论文; 术后论文; 《健康世界》2019年11期论文;