商业医疗保险在社会医疗保险体系中的作用研究，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,体系论文,作用论文,社会论文,商业论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、对商业医疗保险在完善和补充社会医疗保险方面的作用分析
（一）商业团体补充医疗保险的作用分析
一是提高了职工医疗待遇水平。投保商业团体医疗保险后，补充医疗保险基金以保险公司理赔的方式解决个人账户用完后的部分医疗费用支付。
二是减轻了企业的负担。投保商业团体医疗保险后，在承保范围内，职工医疗费用结算由保险公司承担。保险公司在保险精算的基础上制定险种和费率，对于医疗费用的结算有严格的规定与限制，能够较好地控制医疗费用的不合理负担。
三是化复杂为简单。企业间经营状况、经济效益不同，建立补充医疗保险基金的规模、数额、起付、标准、医疗待遇亦不尽相同，把补充医疗保险交给商业保险公司，减少了很多不必要的麻烦。
（二）商业医疗保险对门诊医疗的补充作用分析
一是可以设计对基本医疗保险不予支付费用诊疗项目的保障。
二是慢性疾病的医疗费用。慢性疾病的医疗费用主要是药品费用支出，这类门诊费用的需求就可以由重大疾病保险和癌症保险来满足。
（三）商业医疗保险在住院医疗费用中的作用分析
一是起付线内医疗费用。这部分费用尚未达到统筹支付段的标准，不能享受基本医疗保险的保障，可以通过参加商业保险来解决。
二是统筹支付段自付比例部分费用。参加住院医疗保险可以解决部分医疗费用，减轻被保险人的经济负担。
三是超过封顶线以上至15万元以内医疗费用。当累计住院和门诊特定项目医疗费用超过4万元，个人账户已经用完，接下来发生的医疗费用由大额医疗费用社会共济基金结付90%，个人自付10%，此时可由商业医疗保险来承担。
二、商业医疗保险在社会医疗保险体系中发挥作用的条件
一是政府的扶持。通过政府行为来确保参保面，有效控制投保逆选择，实行医保中心与保险公司信息共享，以降低各项经营管理费用。
二是完善基本医疗保险制度，加强对医疗机构的监督和管理。定点医疗和医药分开是规范医疗服务市场的重要措施。
三是商业医疗保险公司内部加强核保理赔工作。用严格细致的核保防范“带病投保”的道德风险，降低保险公司的医疗险理赔率。
四是加强险种的开发。市场上对门诊险和长期住院医疗险的需求非常大，蕴藏着巨大的商机，而各保险公司并没有相应的险种。
五是构筑医疗保险数据库，建立医疗数据共享机制。应由保险监管部门牵头，协调各方力量，集合卫生系统、社保系统和保险公司的医疗保险数据，共同构建疾病发生数据库和医疗费用数据库。
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