（宁夏石嘴山市第一人民医院 宁夏石嘴山 753200）
【摘要】目的：探讨对鞍区占位患者进行神经内镜下经鼻蝶入路肿瘤切除术治疗的技巧及术后并发症的防治。方法：回顾分析2015年1月-2016年6月开展的21例鞍区占位手术患者，在神经内窥镜下经单鼻孔蝶窦鞍底入路切除肿瘤的临床资料，其中术后病检明确无功能垂体腺瘤15例，生长激素型垂体瘤3例，泌乳素型垂体瘤2例，脊索瘤1例。结果：肿瘤全部切除20例，次全切除1例。术后随访3～20个月，10例有视力下降和(或)视野缺损者中10例术后均有好转，9例患者内分泌功能术后恢复正常，1例患者内分泌功能术后需口服激素替代维持。术后发生2例脑脊液漏，4例暂时性尿崩症。结论：内镜下经鼻蝶入路鞍区肿瘤切除术具有创伤小、手术时间短、术野清晰、恢复快，安全等优点，是一种高效安全切除鞍区肿瘤的微侵袭手术方法，充分的术前准备、熟练的内镜下的解剖知识和手术技巧是准确切除肿瘤，减少术后并发症发生率的重点所在。
【关键词】 神经内镜 经鼻蝶入路 鞍区肿瘤 并发症的防治
【中图分类号】R730.8 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）10-0072-02
我院2015年1月-2016年6月经内镜下鼻蝶入路鞍区肿瘤切除21例，效果满意，现总结回顾结如下。
1.对象与方法
1.1 临床资料
本组21例中，男7例，女14例，年龄38～69岁，平均45.8岁。病程2～14个月不等，平均8个月。临床表现视力下降3例，视野改变15例，头痛等颅内压增高症状2例，有内分泌症状10例，其中闭经，泌乳或不孕2例，肢端肥大3例，性功能减退1例；术前泌乳素(PRL) 增高10例，生长激素(GH)增高3例，合并垂体卒中1例，高血压5例，糖尿病2例。术前影像学检查：MRI、冠状CT扫描体提示示鞍内及鞍上占位。肿瘤大小按照影像学和临床特点分为：Ⅰ级4例，肿瘤直径＜10mm；Ⅱ级6例，肿瘤直径10～20mm；Ⅲ级13例，20～30mm；Ⅳ级4例，肿瘤直径30～40mm；根据内分泌学分类：垂体泌乳素(PRL)型腺瘤2例，生长激素(GH)型腺瘤3例，无功能型垂体腺瘤15例。脊索瘤1例。
1.2 术前准备
常规行副鼻窦CT骨窗1mm轴矢冠薄扫、内分泌及视力视野等检查，术前3天抗生素滴鼻，术前半天剪鼻毛，术前2天每天氢化可的松100mg静滴。
1.3 手术方法
选用KARL STORZ卡尔史托斯公司4mm0°、30°神经内镜，接摄像监控系统，在屏幕监视下使用各种角度的刮匙，双极电凝镊，吸引管，磨钻，咬骨钳等完成手术操作。
1.4 手术操作方法
经口腔气管插管全麻，患者取仰卧位，头后仰20°。在内镜引导下用肾上腺素和1%丁卡因棉片术侧填塞鼻道，收缩鼻黏膜，略扩大并形成良好的手术通道。稀释一倍碘伏水消毒鼻腔，沿中鼻甲与鼻中隔之间进入，在中鼻甲根部找到蝶窦开口，剥除粘膜，打开蝶窦前壁，咬除蝶窦间隔，撕开蝶窦黏膜暴露骨性鞍底。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆以高速磨钻磨薄鞍底骨质形成约1.2cm×1.2cm，骨拨拨除薄层骨质形成骨窗，暴露硬脑膜，稀释1倍碘伏水消毒鞍底硬膜，空针穿刺硬膜左右两侧，明确有无血管，倒“T”字切开硬膜，用刮匙轻柔刮除肿瘤，刮除肿瘤顺序是先底侧，再两侧，最后中间及上方肿瘤，大部分肿瘤切除后，用吸引器垫棉片轻柔托起塌陷鞍隔，将30°内镜插入瘤腔，观察有否残余肿瘤，鞍内填入明胶海绵，鞍底硬膜用天义福人工硬脑膜封闭，以碘仿纱条填塞蝶窦和鼻腔，复位中鼻甲，手术完毕，术后4～5天拔除纱条。手术的关键点是蝶窦开口的辨认[1]，准确定位蝶窦和鞍底是经蝶手术能够顺利进行的基础，蝶窦口是定位蝶窦位置的重要解剖标志，同时蝶窦口的位置和形态常有变异情况，可利用4mm吸引器头沿中鼻甲下缘根部向内上方测量约12mm处为蝶窦开的方法定位，术前通过MRI，薄扫CT明确蝶窦类型、肿瘤大小、质地、侵袭方向等情况，术中内镜下观察蝶窦内结构，斜坡隐窝位正下方0点位置，颈内动脉隆突在5点和7点方向，蝶鞍位于中央，鞍结节位于12点，视神经管隆突位于2点和10点，海绵窦位于两侧3点和9点位置。术中始终保持中线位置准确、明确，避免或减少损伤海绵窦，颈内动脉，可降低术中大出血的发生。
2.结果
本组21例中，全切20例，次全切除1例。视力下降及视野缺损患者术后均有不同程度的改善。其中术后2周2例PRL腺瘤PRL即降至正常，2例GH腺瘤GH降至5ng/ml以下，1例GH腺瘤GH将至12ng/ml，1例病检回报提示脊索瘤。常见术后并发症为短暂性尿崩症5例，给予垂体后叶素0.1U/kg或弥凝0.1mg，每日2次，口服，2周后均恢复正常尿量。术中脑脊液漏4例，均给予肌肉及肌肉筋膜修补鞍底，其中1例术后1周打喷嚏后发生脑脊液漏，给予2次手术修补，垂体功能低下1例，经激素替代治疗好转。 随访3～20个月，有1例次全切患者复发，给予行伽马刀治疗，无死亡及颅内感染病例。
3.讨论
内镜术者必须经过一定时间的内窥镜手术操作训练，熟悉内镜操作技术，成像原理及特点，熟悉内镜下鼻腔、鼻窦、颅底的解剖结构，才能减少因内镜操作技术不当带来的重要结构损伤。
4.注意事项：
4.1 蝶窦开口的定位寻找
21例蝶窦开口均位于蝶骨嵴的前三分之一处的两侧，沿中鼻甲根部下缘向上约1.2～1.6cm处为蝶窦开口，大部分开口处有粘膜覆盖，形成膜性窦口，较为隐蔽，用4mm吸引器轻轻触压试探，可探及开口，明确位置。手术中可以以鼻背为标志，沿与其成30°角的方向，在中鼻甲根部和鼻中隔之间的裂隙中进入，一般都能找到蝶窦开口。前鼻棘水平至蝶窦开口的距离平均6cm[2]。此方法定位标志明确，简单方便。术中找见蝶窦口后可安全打开蝶窦前壁，以窦口上缘为标记．于其下2cm的正梯形区域为鞍底范围所在。
4.2 内窥镜下蝶鞍底的定位
始终保持中线位置明确，确定鞍底位置以便准确打开鞍底硬膜，如有误差可损伤海绵窦﹑颈内动脉导致出血，无法维持视野。在鞍底前壁和下壁转折处即呈弓性突起最高点处为鞍底中心位置，以此为中心咬除骨质，可暴露鞍底硬膜，此处骨质多因肿瘤生长压迫导致明显骨质变薄变软。咬除鞍底骨质范围，两侧不能超过颈内动脉管内侧缘，向前不可以超过鞍结节下凹。充分磨除蝶窦前壁下壁骨质，有利于暴露鞍底斜坡隐窝，便于确定鞍底位置，也有利于磨钻等器械的活动范围。
4.3 硬脑膜窦出血的处理
经鼻蝶入路手术中海绵窦和海绵间窦的出血是影响手术进度的重要问题。出血常导致视野无法维持，无法完成进一步手术。海绵间窦系连接左右海绵窦之间的静脉窦，变异很大。此21例手术中，有3例切口鞍底硬脑膜时出血海绵间窦出血，有1例刮除右侧海绵窦旁肿瘤时出现出血，给予抬高头部15°，止血纱布覆盖，以脑棉持续压迫吸引约3～5分钟后出血停止。
4.4 脑脊液鼻漏的处理
鞍区垂体腺瘤经鼻蝶手术后脑脊液鼻漏的发生率为1.5%～4%[3]。术中鞍隔下落，刮匙进行盲刮肿瘤时可撕破蛛网膜层，或者用取瘤钳牵拉与鞍隔紧密连接的肿瘤假包膜时，可导致脑脊液鼻漏，常需要术中便行一期修补。关键在于术者术中手持器械使用需要轻柔，切勿强行牵拉撕扯。本组有2例在术中发生脑脊液漏，肿瘤切除后用明胶海绵填充肿瘤腔，取自体大腿外侧皮下带筋膜肌肉，捣碎形成肌浆，填塞骨性窗口内侧，覆盖天义福人工硬脑膜于骨窗外侧，转移带蒂皮瓣覆盖蝶窦腔，鼻腔予碘仿沙条填塞，或带水囊的尿管填塞蝶窦腔，中鼻甲复位。术后5天拔出碘仿沙条，无1例出现术后脑脊液鼻漏，无1例颅脑继发感染。
4.5 继发感染的预防措施
术前3天抗生素滴鼻，术前半天剪鼻毛，术中打开硬脑膜之前用稀释碘伏盐水冲洗鼻腔，术中轻柔操作尽量保持鞍隔蛛网膜完整防止术中漏，术后保持大便通畅，血压平稳防止术后漏等等均可直接或间接预防继发性颅内感染。
4.6 尿崩症的预防
尿崩症为鞍区肿瘤术后常见的并发症之一，表现为口渴、多饮、多尿。是鞍区肿瘤手术最常见的并发症，由抗利尿激素分泌减少所致。术中仔细区分肿瘤组织和正常垂体组织，肿瘤刮除应轻柔，用钝性刮匙严格按照先后部、再两侧、最后前方的原则搔刮，避免盲目向后方搔刮损伤垂体柄及下丘脑，动作应尽量轻柔。本组术后共5例发生尿崩症，都为短暂性尿崩症，经过给予垂体后叶素0.1U/kg或弥凝0.1mg，每日2次，口服，2周后均恢复正常尿量。
5.结论
内镜下经鼻蝶入路鞍区肿瘤切除术具有创伤小、手术时间短、术野清晰、暴露死角容易、恢复快，安全等优点，是一种高效安全切除鞍区肿瘤的微侵袭手术方法，充分的术前准备、熟练的内镜下的解剖知识和手术技巧是准确切除肿瘤，减少术后并发症发生率的重点所在。
【参考文献】
[1]张庆丰，刘海生，杨占泉.鼻内镜下扩大的经鼻腔蝶窦入路治疗鞍周病变的解剖研究和临床应用.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，19(11)：481-483.
[2]刘不楠，张亚草，艾林，等.内镜下经鼻腔-蝶窦入路切除垂体腺瘤的解剖学研究[J].中华神经外科杂志，2000，16(1)：16-18.
[3]胡卫星，李立新，乔明哲，等.内镜辅助下经蝶垂体瘤显微手术的临床评估研究[J].中华医学杂志，2005，85(8)：564-566.
论文作者:姬明,焦晓晖
论文发表刊物:《心理医生》2017年10期
论文发表时间:2017/5/25
标签：肿瘤论文; 术后论文; 手术论文; 垂体论文; 腺瘤论文; 脑脊液论文; 鼻甲论文; 《心理医生》2017年10期论文;