徐国 荆信莲
聊城市第二人民医院重症医学科 252600
摘要：目的 探讨集束化干预对降低ICU中心静脉置管感染的影响。方法 对2013年7月—12月对ICU行中心静脉置管的72例患者采取集束化干预（无菌操作屏障的最大化、皮肤消毒液的选择、无菌敷料的选择及更换频次、无菌敷料外每日皮肤的消毒、正确封管、每日评估等）措施，并与2013年1月—6月未进行集束化干预的74例置管患者发生CR-BSI发生率进行比较，评价集束化干预方案预防CR-BSI的有效性。结果 采取集束化干预前CR-BSI发生率为20.27%（15/74），干预后下降为11.11%（8/72），两者比较差异有统计学意义（χ2=38.28，P＜0.05）。置管天数干预前（10±0.265）ｄ下降至（6±1.425）ｄ，置管天数明显缩短（υ=23.42，P＜0.05），两者比较差异有统计学意义。结论 集束化护理干预能有效降低CR-BSI发生率，缩短患者带管时间。
关键词：CR-BSI；集束化干预；医院感染
ICU是急危重症病人抢救、监护、治疗的主要场所，中心静脉置管应用越来越普遍，中心静脉置管可用于监测血流动力学变化、快速补充血容量、紧急抢救及使用大剂量血管活性药物，为病人的病情恢复提供了很多的便利，但毕竟是侵袭性操作，易导致CR-BSI的发生。针对我科2013年上半年CR-BSI发生了15例，引起我科高度重视，医护共同分析讨论查找原因并制定了预防措施，并对科室全体医护人员进行相关知识培训，在2013年下半年采取集束化措施，取得了较好的效果。
1对象与方法
1.1一般资料
2013年1月-6月行中心静脉置管74例，男39例，女35例，年龄在24岁-89岁，平均51.2岁，置管天数（2 -12）ｄ，平均10天，标准差为0.265ｄ；2013年7月-12月行中心静脉置管72例，男37例，女35例，年龄在22岁-90岁，平均52.5岁，置管天数（2 -12）ｄ，平均6ｄ，标准差为1.425ｄ。
1.2 方法
2013年7月-12月对ICU行中心静脉置管的72例患者采取集束化干预措施，措施包括严格手卫生，穿刺者戴一次性口罩、帽子、穿无菌手术衣，选择能遮盖住全身的无菌布，选择合适穿刺点，使用2%葡萄糖酸氯己定醇皮肤消毒液消毒皮肤，定时更换贴膜，每天用消毒液消毒敷贴周围皮肤，责任护士维护导管时严格无菌操作，并动态观察中心静脉置管和周围皮肤情况，医护每日共同评估是否拔管。2013年1月-6月对ICU行中心静脉置管的74例患者未采取集束化措施，穿刺者仅佩戴一次性口罩、帽子，使用较小的无菌布，应用安尔碘作为皮肤消毒剂，贴膜出现卷边、污染才更换，责任护士维护导管时不戴无菌手套，仅常规观察中心静脉置管处皮肤情况及病人体温，医师决定拔管时间。
1.3标本采集在应用抗菌药物前，如已经使用抗菌药物应在更换新的抗菌药物之前进行且距上次给药至少12小时。标本采集后立即送检。
1.4 CR-BSI的诊断标准 按照中华医学会重症医学分会《血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）》诊断标准[1]。
2 结果
2013年1月-6月74例中心静脉置管病人有15例感染；2013年7月-12月72例中心静脉置管病人有8例感染。
集束化干预措施前后比较
3 讨论
3.1 ICU患者病情普遍较重，留置管道较多，病情复杂多变，病人免疫力低下，造成感染机会较大，医护人员如不注意无菌操作，不重视交叉感染，很容易导致病人的感染率增加。因此，控制外源性感染至关重要。股静脉置管受污染的几率较大，颈内静脉置管不易固定，相比较锁骨下静脉受污染的几率较小且好固定。众多回顾性研究显示不同穿刺部位的导管相关感染发生率依次为股静脉>颈静脉>锁骨下静脉[2]。使用较小的无菌布仅能将穿刺点15cm左右皮肤覆盖住，且无菌布易来回移动，研究显示，在进行中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，CRBSI感染率可高达6倍[3]。选择2%葡萄糖酸氯己定醇皮肤消毒液进行穿刺部位的消毒，消毒范围15cm*15cm，并完全干燥。研究表明，使用氯己定比络合碘更能有效防止CR-BSI和中心静脉导管细菌的定植[4]。每天用2%葡萄糖酸氯己定醇皮肤消毒液消毒敷贴周围皮肤。这样可有效减少贴膜周围皮肤病原菌对导管造成污染。护理人员维护导管时洗手后佩带无菌手套进行操作，每天常规更换输液器、三通管，连接新的输液装置前严格消毒中心静脉导管接口的横断面及外面，导管接头被认为是污染导管内面的起始部位[5]，消毒时要有一定的力度，擦拭时间＞15s，消毒液干燥后进行连接。只有这样才能最大程度的清除接头粗糙表面的微生物，减少污染的风险。医护每天共同评估留置导管的必要性，做到尽早拔管。有研究显示感染发生率随着导管留置时间的延长而增加[6]。
3.2紧急抢救时插管，在不能保证穿刺者规范洗手，皮肤消毒不彻底及无菌环境准备不充分情况下，必须在48小时内拔除，正规操作后重新置入。
3.3 CR-BSI发生后不仅加重病人的病情造成病人的痛苦，增加了住院天数，而且使医疗费用也相应增加，因此需要医护人员高度重视，医护共同配合，采取集束化干预措施就能有效控制CR-BSI发生。
参考文献：
[1]安友仲，曹相原，方强，等.血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）[J].中国实用外科杂志，2008，6（28）：413- 421.
[2]Ishizuka M，Nagata H，Takagi K，et a1.Femoral venous catheterization is a major risk factor for central venous catheter-related bloodstream infection.J Invest Surg，2009，22（1）：16—21.
[3]Raad II，Hohn DC，Gilbreath BJ.PreVention of Central venous catheterrelated infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion[J].Infect Contr Hospit Epidemi0l，1994，15（4 pt 1）：231-238.
[4]Maki DG，Ringer M，Alvarado CJ.Prospective randomized trial of povld-one-iodine alcohol.and chlorhexidine for prevention of infection associated with central venons and arterial catheters[J].Lancet，199l，338：339—343.
[5]钱火红，赵璧，赵继军.外科重症监护病房医院感染危险因素分析及护理措施[J].中华护理杂志，2 0 0 6，2 7（6）：5 4 1.
[6]Bicudo D，Batista R，Furtado GH，et a1.Risk factors for catheter-related bloodstream infection：a prospective multicenter study in Brazilian intensive care units.Braz J Infect Dis，2011，15（4）：328—331.
论文作者:徐国,荆信莲
论文发表刊物:《健康世界》2015年13期供稿
论文发表时间:2015/11/16
标签：静脉论文; 导管论文; 消毒液论文; 皮肤论文; 中心论文; 病人论文; 措施论文; 《健康世界》2015年13期供稿论文;