吉存录 韩文辉 马颜祥 海杰 李生苍
（大通县人民医院外一科 青海西宁 810100）
【摘要】目的: 探讨基层医院初期开展腹腔镜胆囊切除术( LC )预防并发症发生的措施。方法: 总结回顾分析2011年8月至2013年7月我院为420例患者行LC的临床资料。结果: 腹腔镜完成手术410例, 中转开腹10例, 全部顺利康复, 无1例发生明显并发症。结论: 基层医院初期开展LC, 必须高度重视, 严格人员培训, 慎于术前, 精于术中, 重视胆囊三角解剖, 明辨胆囊管, 严防损伤胆管, 重视引流, 适时中转开腹。
【关键词】 胆囊切除术 腹腔镜 并发症
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）01-0118-02
2011年8月至2013年7月我院共完成腹腔镜胆囊切除术(LC) 400例, 效果良好, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组420例中男60例,女360例。21～78岁,平均49.8岁。其中胆囊结石伴慢性胆囊炎331例;伴急性、亚急性胆囊炎68例;胆囊息肉样病变21例。合并阑尾炎联合切除4例；合并高血压19例,心脏病6例,糖尿病13例,有下腹部手术史6例,本组410例成功完成LC,3孔法33例,4孔法377例。成功率98.3%。平均手术时间95min,平均出血60ml平均住院7.6d,中转开腹10例,急性胆囊炎７例,器械故障原因３例。发生切口(Trocar穿刺孔)感染2例,经换药后痊愈;无术后腹腔出血、腹腔感染、胆汁漏及手术死亡病例。
1.2 手术方法 术前常规检查,处理合并症,不置尿管、胃管,全部采用气管插管静脉复合麻醉。LC3孔法33例,4孔法377例。顺行法320例,逆行法38例,顺逆结合法67例。胆囊血管、胆囊管残端全部上双钛夹或生物夹切断。置肝下间隙腹腔引流296例,占74%。
2 结果
腹腔镜完成手术420例,中转开腹10例,其中因器械故障中转开发3例，手术时间25～160min,平均44min,全组无胆道损伤、内脏损伤,无胆漏,无术后出血,无术后腹腔积液、感染、腹腔脓肿,无术后胆道结石残留,术后1～2d内恶心、呕吐178例,较明显腹胀(经对症处理后缓解)5例。带引流管时间2～3d,术后住院6～8d,平均7d。
3 讨论
LC已成为治疗胆囊良性疾病的金标准,其并发症发生率为0.6%～11.4%[1],尤其易发生在开展的初期[2]。特别是在基层医院初期开展LC时,即使发生1例较明显的并发症,也可能造成这项技术无法继续开展。我院初期开展LC420例,无1例发生严重并发症,体会如下。
3.1 严格人员培训 腹腔镜手术对操作和显露技术要求很高，非常强调团队配合，只有扶镜手、助手、术者、包括器械护士默契配合，才能保证手术安全顺利完成，初期开展腹腔镜的手术操作人员临床有丰富开腹胆道手术临床经验，通过上级腹腔镜技术经验的医院进行专业的进修学习。在 本院开展时请上级医院专家示范、把教。手术50例后进行主刀，很快适应腹腔镜二位空间，明显缩短学习曲线。
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3.2 手术初期要注意掌握手术适应证 尽量选择无上腹部手术史、单纯结石性胆囊炎或胆囊息肉样病变的中青年患者,积累经验后才可逐渐扩大手术范围,如急、亚急性胆囊炎,同时必须准确全面地掌握患者的病史、体征,了解急性发作的相关情况,有无黄疸及寒战、高热等表现,并且密切结合B超、与肝功能化验检查。本组早期4例患者因术中发现急性胆囊炎胆囊水肿炎症明显，Calot三角的处理解剖困难，中转开腹。
3.3 LC手术组人员既各司其责又密切配合,严格操作规程,熟练掌握仪器设备和操作器件,充分熟悉各参数指标,防止意外损伤,把每例手术都当成第1例来完成,从麻醉到护理、从手术到器械等,决不容许有半点疏漏。本组3例因设备器械故障，被动中转开腹，实属不该发生。
3.4 胆囊的剥离 术中轻柔精细解剖胆囊前、后三角,一般先从后三角开始,初步显示胆囊颈和胆囊管轮廓后再开始解剖前三角,必须清楚地显露胆囊颈和胆囊管后,确认胆囊管内无结石残留后,方可上钛夹,最后才切断胆囊管,切不可盲目自信。胆囊壁充血水肿，胆囊肿大张力增高，造成夹持困难，阻碍了Calot三角的充分显露及胆囊剥离。此时可常规于胆囊底部穿刺减压，减压孔不宜过大，以能伸进吸引器管为度，避免结石漏入腹腔，部分壁厚难以抓持也可利用减压孔抓持，以充分显露术野。最好使胆囊完全瘪陷，否则胆囊内容物不断流下，影响操作。剥离胆囊时宁残留部分胆囊壁在胆囊床，避免过度牵拉或剥离太深，损伤胆囊或肝实质，造成大量出血，难以控制。分离Calot三角区困难，或术野因出血而模糊不清时，我们建议分离部分胆囊底后逆行切除胆囊，可重新找到解剖层次，由于不直接硬性分离Calot三角，可减少医源性胆管损伤的几率，降低中转开腹率[3]本组全逆行法切除胆囊38例, 顺逆结合切除胆囊67例。无1例胆道损伤。
3.5 术中主刀者与助手密切配合,一切操作和器械的移动均应该在直视下进行,严防腹腔内脏意外损伤，三孔法LC主要适用于胆囊解剖非常清晰,极易暴露的少数病例,或是有丰富经验的手术医师。我们主张,初期开展LC时应该采用四孔法,因有助于手术显露,易于操作,减少意外损伤,而且多一也不会患者造成严重的创伤,还有利于引流管的放置。术中如遇到意外况如出血、粘连、解剖不清等情况时,切忌急躁不安、盲目钳夹、粗暴操作。
3.6 引流管放置LC术后放置肝下间隙引流管不仅可以引流腹腔出血、渗液漏胆等起积极治疗作用,甚至避免再次手术,而且可起术后观察作用。对评估手术成功率有一定价值。术后引流管拔除时间一般为2～3d。本组对胆囊炎症较明显、胆囊床创面欠理想、术中有污染者均常规放置引流管,共２７０例,占６4%,无引流管并发症发生。
3.7 中转开腹可在一定程度上减少LC严重并发症的发生,尤其是基层医院开展LC的初期,应当正确掌握中转开腹指征。准确把握中转开腹指征,明确中转开腹并不是腹腔镜手术失败,而是为了确保手术的安全,根据病情果断中转开腹,以预防和避免严重并发症的发生[4]。只有在规范操作、不断提高手
术水平、严格掌握手术指征、保证患者安全的前提下,才能逐步降低中转率，LC成功关键是Calot三角的处理解剖，LC的严重并发症多系因此操作不当所致[5][6]，复杂困难型LC中，Calot三角区粘连是手术困难及中转开腹的最重要原因，是预防损伤的重中之重。本组中转开腹4例即属于上述前情况。尽管目前LC有三孔法、四孔法等,但我们认为,在基层医院尤其是腹腔镜外科技术掌握不太熟练、应用并不广泛的情况下,四孔法LC具有术者间良好的相互配合、手术区充分暴露、术野更加清晰等优点,能提高手术成功率、增强术者信心、安全有效。
参考文献
[1][1]刘凤军,胡三元,智绪亭,等.腹腔镜胆囊切除中转开腹29例分析[J].腹腔镜外科杂志,2004,9(2):100-101.
[2]苗同林,吕涛.腹腔镜胆囊切除最初100例体会[J].腹腔镜外科杂志,2004,9(2):1051
[3]胡三元.腹腔镜临床诊治技术[M].济南:山东科技出版社,20011831
[4]刘国礼.腹腔镜胆囊切除术的现状与展望[J].肝胆胰外科杂志,2000,12(1):1-2.
[5]缪辉来.复杂困难型腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防
[6]顾大镛，吴海福，潘洪涛.逆行切除法在困难型腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].中国临床医学，2000，7(3):264-265.
论文作者:吉存录,韩文辉,马颜祥,海杰,李生苍
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第1期供稿
论文发表时间:2014-4-3
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