吴莹
（江苏省泰州市人民医院南院烧伤科 江苏泰州 225300）
【摘要】营养支持是烧伤中的重要手段，本文结合了烧伤和营养学的相关知识，对于我科收治的一系列重症患者实施整体护理，促进患者康复，重返社会。
【关键词】烧伤；营养
【中图分类号】R459.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）03-0020-03
烧伤后由于组织严重毁损，以及受剧烈应激反应时各种神经内分泌因素的影响，机体在糖、蛋白质、脂肪、维生素、微量元素代谢方面都发生一系列变化。一方面组织分解加剧，蛋白质大量丢失，能量消耗增加，代谢率升高；另一方面机体恢复及创面修复时也需大量营养物质。正确的代谢营养支持及调理，有利于降低机体代谢消耗，维护脏器功能，增强免疫机制，预防和控制感染，促进创面愈合。
1.烧伤病人代谢反应
分为两个阶段：一个是短暂的代谢低下的代谢低潮期（休克期）(伤后1～2天内出现)；另一个是代谢旺盛的高潮期（感染期），又分为分解代谢阶段和合成代谢阶段。
高潮期分解代谢阶段的代谢特征是基础代谢率增高、产热和耗氧量多、蛋白质过度分解、体温升高、心率加快、体重降低，这一阶段可持续数周至数月。
1.1 能量代谢
1.1.1烧伤后1～2天起，基础代谢率开始明显增加，可达到正常人1.5至2倍，6～7天达高峰，以后随创面愈合或感染消退逐渐下降到基础水平。
1.1.2代谢率的增加与烧伤面积有关系，当烧伤面积低于50%以下时，代谢率随烧伤面积增加而直线上升；大于50%以上代谢率随面积增高的关系就不明显了。
1.2 蛋白质代谢
1.2.1分解代谢和合成代谢的速度均加快，但分解代谢速度超过了合成速度，造成负氮平衡。
1.2.2原因 激素的变化：皮质醇、儿茶酚胺增加；儿茶酚胺和胰高血糖素加速肝内葡萄糖合成；伤后胰岛素相对不足。摄入不足及长期卧床肌肉废用性萎缩。
1.2.3脂肪代谢
①烧伤后体内的主要燃料，应激病人产生的能量80～85%来自脂类的氧化。
②体内脂肪被大量动用分解，严重烧伤患者脂肪丢失量每日可达600g以上。
③但烧伤后，很少发生酮血症或酮尿症，表明脂类的氧化并未受到阻碍。
④脂肪的大量分解可使血清游离脂肪酸和甘油三酯浓度明显升高。
⑤人体总脂肪减少50%无明显损害，但过度脂解则会导致不良后果，如发生脂肪影响红细胞膜脂肪酸组成使其形态改变以及免疫功能降低。
⑥适当能量支持可以减少脂肪过度动员而避免这些不良后果。
⑦MCT：氧化快、体内储存量少。
1.2.4糖代谢
①葡萄糖及其代谢产物是身体的主要能量来源。
②烧伤后主要靠糖异生维持血糖浓度和大脑、红细胞、骨髓、肾上腺髓质的能量。
③早期，体内储备的肝糖原迅速分解（仅能维持十余小时）。
④交感神经、儿茶酚胺均可刺激胰高血糖素分泌，抑制胰岛素的分泌，促进糖异生。
⑤不同程度糖耐量降低。
⑥肝脏和细胞出现胰岛素抵抗
⑦有的烧伤病人于伤后二周内出现高糖血症，并可持续一段时间，称为"烧伤假糖尿病"或"烧伤应激性糖尿病“。
1.2.5水、电解质代谢
①代谢性酸中毒
②呼吸性酸中毒
③急性缺钾性碱中毒
1.2.6无机盐和微量元素代谢
①钠：钠潴留，好转时出现钠利尿。
②水：排出水负荷量的能力明显不足。有时患者表现低血钠，往往是给以过多的低渗溶液引起的。
③钾：钾离子从细胞内释出，从尿和创面丢失较多，常出现早期血浆中高钾，后期低钾血症和负钾平衡。
④锌：创面渗出液丢失导致血清锌下降，低锌血症将影响创面愈合。
⑤铁：血清铁降低，主要与摄入不足及手术切痂造成的出血有关，缺铁存在于严重病例整个病程中。
1.2.7维生素代谢 从创面和尿中丢失
2.营养支持治疗原则
2.1 休克期
2.1.1以静脉补液纠正休克治疗为主。
2.1.2应特别注意休克期喂养，因休克期胃肠蠕动减弱，贲门松弛，胃肠功能受到抑制。
2.1.3注意事项 不宜经胃肠道供应过多饮食，特别要限制病人的饮水量，防止大量饮水造成呕吐或急性胃扩张，可以置“鼻-空肠导管”，给予少量肠内营养制剂以保护胃肠结构和功能。以清热、利尿、消炎、解毒为主。补给多种维生素，不强调蛋白质和能量，应尽量保护食欲。
2.2 感染期
2.2.1烧伤创面常因细菌污染而发生感染。烧伤后2～4天可出现毒血症，在烧伤创面完全愈合之前皆可引起败血症。
2.2.2需补充大量营养物质，改善高代谢状态，缩短高代谢反应期，改善负氮平衡，促进创面修复。
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2.2.3早期应以肠外营养为主要方式，从胃肠道补充营养制剂应逐渐增加用量
2.2.4大约1周后，胃肠功能基本康复，可以减少肠外营养，过渡到肠内营养。
2.2.5口服有困难，可置鼻-胃管、鼻-空肠导管给予肠内营养液。
2.2.6如果病人有严重消化道功能紊乱，且周围静脉不能利用，可以考虑中心静脉插管进行营养支持。
2.2.7逐渐增加蛋白质及能量以补充消耗，保证供皮区再生及植皮成活率，改善负氮平衡。
2.2.8强调补给优质蛋白质，并占全日蛋白质补给量的70%。
2.3 康复期
应以肠内营养为主，应给予高蛋白、高能量、高维生素、丰富而有全价营养的膳食。继续控制感染，提高免疫功能，增强抵抗力，促使迅速康复。
3.烧伤病人营养需要
3.1 能量需要
3.1.1超高代谢，能量消耗很大，对能量的需要增加。
3.1.2能量的供给应根据烧伤严重程度，营养状况，体重变化，按正常需要量加上发热、感染需要量来确定。
3.1.3常用的计算公式：
■成人能量摄入：105kJ×体重(kg)+168kJ ×烧伤面积(%)
■8岁以下儿童能量摄入：168－252kJ ×体重(kg)+147kJ ×烧伤总面积(%)
■即成人每日每公斤可给热能50～60千卡左右，儿童每日每公斤可给热能150千卡左右。
■用BEE计算能量需要：BEE×1.2(卧床)，或×1.3（起床），或×1.2～2.0（严重烧伤）
男性BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A
女性BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A
其中W表示体重(kg)，H表示身高(cm)，A表示年龄(岁)。
■营养物质供给可按氮热比值1：100～1：150，脂肪供能可达总能量30%～40%。
3.2 蛋白质需要量
3.2.1烧伤病人对蛋白质的需要量很大，为正常人2～4倍。
3.2.2对严重烧伤病人的蛋白质需要量，成人2～3g/kg/d，不宜超过4g/kg/d；儿童6～8g/kg/d比较适宜。
3.2.3优质蛋白应占70%左右
计算公式
■成人蛋白质需要量(g)=1.0×体重(kg)+3.0×烧伤面积(％)
■儿童蛋白质需要量(g)=3.0×体重(kg)+1.0×烧伤面积(％)
■注意：合并肾功能不全、消化系统功能严重紊乱及血液中尿素氮升高时，应适当减少蛋白质供给量。
3.3 碳水化物需要量
3.3.1重要能源物质为糖，在总能量中占比例50%为宜。
3.3.2可以保护心、肾、肝以及防止酸中毒与减缓脱水。
3.3.3烧伤后供的糖每日可在400-600g之间(包括静脉输入的葡萄糖在内)。
3.4 脂肪需要量
3.4.1一日膳食中的脂肪量，以占总能量的30%-40%为宜。
3.4.2选择含必需脂肪酸、磷脂丰富的食物，如大豆制品和鸡蛋等；烹调用油宜选用富含不饱和脂肪酸的植物油。
3.5 维生素需要量
3.5.1约为正常供给量的5～10倍，烧伤面积越大、程度越重，需要量越多。
3.5.2维生素A：提高维生素A供应量可以加快创面愈合。
3.5.3维生素C：是一种重要的抗氧化剂，并对胶原的形成、创伤的愈合都有重要作用。
3.6 矿物质需要量
钠：休克期内，血液中钠离子下降，伤后第三天血钠逐渐正常，伤后10天左右达到平衡。如病人无肾功能障碍，可以不限制钠盐，每日从膳食中摄入食盐6g左右即可。
4.烧伤病人营养治疗
4.1 营养治疗的重要性
烧伤后切痂、手术出血、创面渗出、负氮平衡、感染等消耗极大；病人与细菌搏斗需要抵抗力以及创面修复、供皮区再生；植皮成活需要原科。
4.2 营养支持方式
肠外营养、肠内营养。
4.3 因多数烧伤病人胃肠道功能尚好，一般以胃肠道内营养为主，静脉营养为辅；早期患者胃肠道功能尚未恢复，应以静脉营养补充为主，保护肠黏膜的结构和功能，随胃肠道功能恢复可逐渐增加胃肠营养。
5.免疫营养制剂在烧伤病人治疗中的应用
5.1 谷氨酰胺(Gln)
修复小肠上皮、维持肠屏障功能，防止肠道细菌和毒素移位以及减少肠源性感染。
5.2 精氨酸(Arg)
强化精氨酸的营养支持可有效促进细胞免疫功能，有效提高免疫力 ，对抗癌细胞及预防病毒感染。
5.3 ω-3脂肪酸
可调节免疫性的炎症性反应，尽可能地改善脓毒病或多器官衰竭。
5.4 核酸与核苷酸
可纠正烧伤病人的细胞免疫功能紊乱，降低创面脓毒症发生率，减轻烧伤感染，提高烧伤患者免疫功能，从细胞水平纠正烧伤患者免疫功能抑制，使其重建免疫功能。
【参考文献】
[1] 黄跃生.烧伤外科学.科学技术文献出版社，507-542.
[2] 李珂，何玉霞.重症烧伤患者营养支持的护理.中国中医急症 2010年19卷第09期.
[3] 马璎.重症烧伤患者急救期输液及营养的路径护理.中国卫生标准管理2014第18期.
论文作者:吴莹
论文发表刊物:《心理医生》2015年2月第3期供稿
论文发表时间:2015/9/28
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