（广州医科大学附属第一医院胸外科 510120）
【关键词】 多发性肌炎；吞咽障碍；个案护理
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）15-0234-02
多发性肌炎(polymyositis，PM)是一种自身免疫性疾病，发病原因尚未明确，多以横纹肌受累较为多见，主要累及骨骼肌，也可侵犯心脏、肺脏、肾脏、胃肠道等多个脏器。该病发病率较低，可有多种临床表现，其中约10%～30%的患者合并吞咽困难[1]。2014年9月我科收治了一例多发性肌炎合并吞咽困难的患者。现将护理体会报告如下：
1.临床资料
患者男性，76岁，因“全身肌肉酸痛、无力45天”入院，既往病史：发现右肺癌并多发淋巴转移1月余，冠心病病史11年余，“冠脉支架置入术后”3年余。入院后患者全身肌肉酸痛、四肢乏力明显，呼吸困难、胃纳差，告病重并按医嘱停留胃管，禁止经口进食。在完善各项检查及进行相关对症处理后，患者一般情况逐渐好转。经医生同意后开始对患者进行吞咽功能评估及康复训练，经反复练习后患者可经口进食，但出院时仍未能拔除胃管，出院后继续电话跟进并指导患者进行康复锻炼，于出院一周后拔除胃管完全经口进食。出院一月后返院复查，主诉进食量与发病前无明显差别，体重上升约1.5kg，入院后查白蛋白、总蛋白在正常范围内。
2.护理
2.1 根据吞咽功能评估结果为患者提供个性化康复练习方案
由于患者及家属进食意愿较强烈，在患者生命体征相对平稳并征得医生同意后，对患者进行第一次床边吞咽功能评估，所用方法为SSA及“Any two”试验相结合。当时患者呈张口呼吸，精神较差，低流量吸氧下指尖血氧饱和度为97%，可按照指令进行嘴唇开合及舌头活动，但动作较无力，呕吐反射不明显，两侧咽壁肌肉对刺激不敏感，可主动咳嗽，吞咽唾液时喉结上举不明显，声音嘶哑。考虑患者仍存在误吸风险，因此使用凝固粉加入适量温开水调配成冰淇淋状，以5ml调羹喂患者进食，共进食2勺。吞咽过程中患者存在一口食物多次吞咽，并于吞咽后反复清喉咙、咳嗽，出现湿性发音。评估结果为：吞糊测试不通过。当时嘱患者仍然禁止经口进食，并为其提供了各项吞咽功能基础性练习，方法为：①嘴唇运动 用力闭唇、撅唇、嘴角上抬。②舌运动 舌头伸出口腔，分别向上下左右四个方向用力探出，然后缩回舌头，向左右两边将两侧面颊顶起。③发音练习 让患者做“wu”及“yi”的发音。④用棉签沾凉水，反复轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁。⑤嘱患者用力鼓腮，磕牙100—200次，并进行用力空吞咽练习。⑥指导患者有效咳嗽的方法[2]。⑦与主管医生沟通，请康复科会诊，进行咽部电刺激治疗以上练习方法每日进行4—5次，每次将每个动作练习20遍。如果觉得身体无法耐受可酌情减量，如果可以承受则酌情加量。
一周后再次对患者进行吞咽评估，方法与第一次相同。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本次患者精神较好，呼吸平顺，嘴唇开合及舌头活动自如，呕吐仍不反射，咽部肌肉在棉签刺激下有少许活动，吞咽唾液时喉结有明显上举，但吞咽动作发动较慢，发音较清楚。仍使用凝固粉将适量温开水调配成冰淇淋状，以5ml调羹喂患者进食，共进食5勺，无明显异常表现；然后调配成芝麻糊状继续喂食，约进食2勺后患者出现一口食物多次吞咽及反复清喉咙，测试停止，测试后未闻及患者有湿性发音。评估结果为：吞糊测试冰淇淋状可通过，芝麻糊状未通过。本次患者评估情况比一周前明显好转，并可经口进食冰淇淋状糊状食物，经与主管医生沟通后，同意其经口试进食。但对患者和家属均进行了相关健康指导，并继续每日进行吞咽功能康复练习，并每隔三日进行吞咽功能评估，并根据评估结果决定能够将食物性状由稠调稀[3]。
三日后患者按医嘱准备出院，出院前再次对患者进行评估，方法与前两次相同，在三日的摄食练习期间患者进食冰淇淋状糊状食物未发生异常，每餐可进食50—80ml，每日可进食3—4次。本次评估患者口腔及咽部各个部位检查结果仍呈进行性好转，摄食结果显示其可进食番茄酱状或稀米汤状糊状食物，但饮水时仍有少许呛咳。根据近三日进食表现、进食量、进食次数及末次评估结果与患者及家属进行沟通，建议其出院时暂时保留胃管，回家后采用经口进食及鼻饲营养相结合的方法，期间应继续进行吞咽康复练习及摄食练习，当患者每餐的进食量可恢复到发病前水平，并且无痰量增多、发热等表现时，则可考虑在当地医院拔除胃管。拔除胃管后仍建议患者每日进行康复锻炼，如果间中发生饮水呛咳，可考虑在水中调配适量凝固粉，减少误吸的风险。
2.2 做好原发病护理
患者的吞咽功能康复程度与其身体整体状况密切相关。假如原发病加重或者病变发展累及到其余重要器官，则难以进行各种康复训练。因此患者原发疾病病情的好转和身体状况的整体提升是吞咽功能得以逐渐康复的先决条件。本例患者住院期间主要问题表现为四肢肌肉酸痛乏力、呼吸困难、吞咽困难。曾出现排一次黑色烂便，口腔粘膜破损。针对患者情况重点采取了以下护理措施：①密切观察患者生命体征，特别是呼吸情况，鼓励其主动咳嗽咳痰，床边备好吸痰机，避免患者出现窒息。病情好转后指导其进行深呼吸练习，促进肺功能康复。②病情急性发作时每日为患者进行四肢肌肉按摩，防止其因长期卧床产生肌肉萎缩。病情平稳后鼓励其在床上做四肢的主动运动，如双臂上抬、肘部屈伸，下肢抬高、膝盖屈伸等动作。③做好口腔护理，嘱其多漱口，保持口腔清洁，发现口腔粘膜破损后每日予维生素B12溶液涂抹患处三至四次，促进伤口愈合。④做好会阴抹洗及皮肤护理，保持皮肤清洁，注意定时协助翻身，避免因长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂引起的继发感染。⑤发生排黑色烂便后，密切注意有无其余系统出血征象，如呕血、牙龈出血、皮肤瘀斑、流鼻血等等，按医嘱使用药物处理。⑥做好患者及家属的心理护理，告知其该病的病程可能较长，康复过程相对缓慢，发病时会有哪些不适症状等等，鼓励患者及家属保持乐观向上的态度，积极配合治疗及护理，轻松的心态同样是患者面对疾病和进行各种康复的关键所在[4]。
3.讨论
总结本例个案的护理过程，患者得以成功拔除胃管、恢复吞咽功能的关键在于：原发疾病的好转，患者与家属的积极配合，以及个性化康复方案的制定。根据以往多例吞咽障碍患者的护理经验显示，无论是何种原因导致的吞咽障碍，积极治疗和护理原发病、使患者的身体整体状况得到提升，都是患者的吞咽功能能够逐渐康复的必不可少的先决条件。另外，患者本人和患者家属的依从性也对其功能康复至关重要。无论是进行各种康复练习，还是养成正确的摄食习惯，或者根据建议选择合适的食物种类，这些都需要患者和家属具良好的依从性，以及医患之间有效的良性的沟通。只有当患者及家属对医护人员存在较高的信任感，他们才会遵照医护人员的指导进行一系列的配合行为。最后，每个患者发生吞咽障碍的原因不同，其适合的康复方案也因人而异。必须进行专业的评估才能确定适合其的练习方法，包括摄食种类的选择，是否需要使用其他辅助方法。并且在康复的过程中需要专业人员随时监测患者的动态情况并给予更多的指导。
【参考文献】
[1] 中华医学会风湿病学分会.多发性肌炎和皮肌炎诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志，2010，14 （12）：828.
[2] 康晓明，张晖，刘宏久.脑卒中患者吞咽障碍的康复护理.临床护理,2010,48(19)：63.
[3] 刘湘玫，李杨.个体化摄食训练对多发性肌炎和皮肌炎吞咽障碍病人吞咽功能的影响.护理研究,2013,27 (12)：4171-4172.
[4] 程国杰，安娜，席延荣，毕越英.成人多发性肌炎及皮肌炎患者的护理.护士进修杂志，2010,25( 23)：31-32.
论文作者:王园,李平东
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第15期供稿
论文发表时间:2015/8/4
标签：患者论文; 功能论文; 家属论文; 糊状论文; 方法论文; 障碍论文; 多发性论文; 《医药前沿》2015年第15期供稿论文;