患者,男，31岁，因“乏力1月，加重伴身目小便黄1周”收治入院,症见：目黄，身黄如橘，尿黄如茶色，全身困乏无力，嗜睡，皮肤瘙痒，腹部胀满不适，厌食油腻，大便正常。既往发现乙肝病史十余年，母亲患有乙肝。查体：神志清, 精神差, 全身皮肤及巩膜重度黄染, 未见明显肝掌及蜘蛛痣, 心、肺查体未见明显异常，腹部略膨隆, 全腹无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下可触及边缘，质软，触痛不明显，肝区叩击痛弱阳性。入院后完善相关检查：谷丙转氨酶281U/L,谷草转氨酶 100U/L,白蛋白 36.10g/L，总胆红素 73.1μmol/L，总胆汁酸 89.4μmol/L，甘油三酯 3.52mmol/L，乙肝表面抗原 14462.25 IU/ml，乙肝e抗原 9668.90 S/CO,乙肝核心抗体 274.30 S/CO，乙型肝炎病毒DNA定量 7.38E+007 IU/ml，透明质酸 232.58 ng/ml，甲胎蛋白 113.29 ng/ml，铁蛋白 314,99 ng/ml。入院后继续给予恩替卡韦分散片抗病毒治疗，并给予多烯磷脂胆碱、异甘草酸镁抗炎保肝，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸胶囊退黄，人血白蛋白纠正低蛋白血症。经治疗，患者症状、体征未见明显好转，复查肝功示转氨酶反复波动，总胆红素呈持续上升趋势，最高达258.1μmol/L。行胆管MRCP检查示：肝脏弥漫性炎性改变；胆囊炎；少量腹水；右侧胸腔积液；肝门区及腹膜后淋巴结肿大。在原治疗的基础上加强保肝抗炎力度，并使用舒普深抗感染，冰冻血浆联合白蛋白加强支持治疗。经一月余治疗，患者病情持续好转，出院后复查肝酶、胆红素完全恢复正常，乙型肝炎病毒DNA定量 ＜5.00E+002 IU/ml，上腹部B超未见明显异常。
讨论
慢性乙型肝炎临床可表现胁痛，乏力，腹胀，食欲不振等症状，查体或可见肝性面容，肝掌，蜘蛛痣，肝脾肿大，实验室检查往往可见肝功能明显异常及肝细胞炎性坏死，继而出现胆汁分泌和排泄异常而引发黄疸[1]。重度黄疸是指胆红素水平高于正常值上线10倍以上（＞171μmol/L）的黄疸，临床表现为小便深黄、皮肤黏膜及巩膜重度黄染，或伴随出现乏力、纳差等全身性症状。黄疸水平持续升高或已至重度黄疸往往提示病情凶险，若未能得到及时救治，甚至可发展为重型肝炎或肝衰竭，危及生命[2]。
此例患者前期虽经保肝抗炎、退黄、抗病毒、支持对症治疗，然而患者病情仍有进一步发展的趋势，根据胆管MRCP结果提示肝细胞仍存在大量的炎症坏死。患者乙肝病史多年，此次可能由于乙肝免疫耐受期打破而进入活动期，机体免疫系统开始识别并清除乙肝病毒，免疫清除的过程导致肝细胞严重炎性坏死及胆汁分泌排泄异常而引发重度黄疸。患者前期治疗方案疗效不理想可能是由于病情处于进展期，治疗方案未能有力遏制病情发展，如果得不到及时救治随时可能进展为重型肝炎或肝衰竭而危及生命。因此治疗上积极调整方案，在原方案基础上加强保肝抗炎力度，并进行抗感染治疗，同时加强支持治疗，必要时使用激素调节免疫功能。
慢性乙型肝炎之所以能够引起重度黄疸其根本在于乙肝病毒活动性复制，机体免疫清除乙肝病毒的过程中导致肝细胞严重损伤，所以治疗的关键在于长期服用核苷类药物清除并抑制乙肝病毒。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆抗病毒治疗是针对病因治疗的关键，贯穿于整个治疗的全过程，并将在病情稳定后的一个较长的时间段内继续使用核苷类药物进行抗病毒治疗。
另外，保肝抗炎、抗感染和支持治疗也是不可缺少的重要治疗手段。甘草酸类制剂是临床常用的保肝抗炎类药物，可以有效保护肝细胞膜，促进肝功能修复，且具有临床安全性高，毒副作用少的优点[3]。感染是慢性肝炎进展为重型肝炎或肝衰竭的主要原因之一，早期、足量、有针对性的选择使用广谱抗生素可以有效预防和控制病情的进展[4]。针对肝细胞严重损伤及免疫功能下降的情况，临床不仅可选用白蛋白、血浆及凝血因子等支持治疗，必要时也可以使用激素类药物或胸腺肽α1增强调节免疫功能，促进肝功能恢复[5]。
总的来讲，胆红素水平可以作为评判慢性乙型肝炎病情的重要指标之一，且胆红素水平与病情发展趋势呈正相关。慢性乙型肝炎合并重度黄疸的诊断并不困难，但治疗的过程中应该密切监测肝功、凝血等指标的变化，对于病情仍有发展趋势的情况应当警惕重型肝炎出现的可能，抓住时机，亦可参考重型肝炎的治疗原则及时进行救治。
参考文献:
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[2] Ochwoto M, Kimotho J H, Oyugi J, et al. Hepatitis B infection is highly prevalent among patients presenting with jaundice in Kenya[J]. Bmc Infectious Diseases, 2016, 16 (1) :1-14.
[3]Wang CY, Kao TC, Lo WH, et al.Glycyrrhizic acid and18β-glycyrrhetinic acid modulate lipopolysaccharide-induced inflammatory response by suppression of NF-κB through PI3K p110δand p110γinhibitions[J].J Agric Food Chem, 2011, 59 (14) :7726-7733.
[4]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组, 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南 (2012年版) [J].中华临床感染病杂志, 2012, 5 (6) :321-327.
[5]Annette D. Fialla,Mads Israelsen,Ole Hamberg,et al. Nutritional therapy in cirrhosis or alcoholic hepatitis: a systematic review and meta‐analysis[J]. Liver International,2015,35(9).
论文作者:裴颖 王小峰 黄峰 郭化磊 殷宏振
论文发表刊物:《大众医学》2019年1期
论文发表时间:2019/5/13
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