（云南省肿瘤医院 云南昆明 650118）
【摘要】化疗相关性恶心呕吐（CINV），是肿瘤患者化疗过程中最常见、也是患者感受最痛苦的不良反应之一。严重的恶心呕吐对患者心理、生理造成极大危害，降低化疗的依从性，严重时甚至危及生命。对患者CINV症状进行系统管理，通过积极的护理干预能有效的降低肿瘤患者化疗相关性恶心呕吐发生风险，减轻患者痛苦。提升患者生活质量。
【关键词】 化疗相关性恶心呕吐；症状；护理
【中图分类号】R979.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）11-0128-03
化疗是目前治疗癌症最有效的方法之一，和手术、放疗并称癌症的三大治疗手段。化疗是一种全身治疗的手段，无论采用什么途径给药（口服、静脉和体腔给药等），化疗药物都会随着血液循环遍布绝大部分器官和组织。因此化疗药物相关毒副反应的预防和控制是治疗和护理的重点。化疗相关性呕吐(Chemotherapy induced Nausea and Vomiting，CINV)即用化疗药物治疗恶性肿瘤后发生的恶心和呕吐，是化疗药物引起的最严重、患者感受最痛苦的毒副作用及不良反应之一，发生率高达54%～96%[1]。长时间或者严重呕吐会引起电解质紊乱、食欲不振导致患者营养不良和切口愈合延迟等并发症。严重影响患者的生活质量，并可能导致化疗方案的减量和终止。严重时甚至危及生命。
1.CINV症状管理
1.1 CINV概述
1.1.1 CINV风险发生相关因素 CINV风险发生的主要因素是化疗药物因素，包括化疗药物的致吐因素、药物种类、给药途径、剂量及化疗方案；既往CINV毒性分级，对于不是初次化疗的患者，上一周期化疗后的CINV毒性反应都将成为本次风险发生的高危因素；患者相关的因素包括体能评分及个人相关因素，患者体能越差发生毒性反应风险越高；性别和年龄，女性CINV发生几率多于男性，老年患者比年轻患者副作用较少；其他如妊娠呕吐、晕车、饮酒、焦虑情绪等也会增加CINV的发生风险[2]。
1.1.2 CINV发生机制 恶心与呕吐是一种机体正常的生理防御机制，以保护机体免受经口摄入的有毒物质的伤害。呕吐的主要生物学功能是从机体中移除经口摄入的有毒或者有害的物质。目前认为CINV发生机制主要有：1化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；2化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受区（CTZ），进而传递至呕吐中枢引发呕吐；3感觉、精神因素直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性CINV。导致呕吐的神经递质主要有多巴胺、组胺、5-HT、P物质等。恶心本质上是一种主观体验，发生可能与不同的神经通路有关，但确切的机制仍不清楚[3]。
1.1.3 CINV分类及分级 CINV可分为5类：急性呕吐通常是指化疗后24h内发生的恶心呕吐；延迟性呕吐是化疗后24h至5-7d所发生的呕吐，是因化疗药物代谢产物和精神心理因素造成；预期性恶心呕吐是在化疗前12h，病人就有恶心呕吐的症状，排除化疗间歇期药物延迟作用及口服药催吐作用引起；爆发性恶心呕吐是在进行预防处理后，仍出现的呕吐并急需进行解救性治疗；难治性恶心呕吐是在以往的化疗周期中使用预防性和或解救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现的呕吐[4]。
美国国家癌症研究所通用不良事件术语标准4.0版本（CTCAE v4.0），将恶心和呕吐分为5个等级：1级食欲降低，不伴进食习惯改变。呕吐24小时内发生1～2（至少间隔5分钟）；2级经口进食减少，但无明显体重下降，无脱水或营养不良，24小时内发生3～5次呕吐（至少间隔5分钟）；3经口摄入能量或水分不足，需鼻饲、静脉营养或住院治疗；呕吐4小时内发生6次或以上（至少间隔5分钟），鼻饲、静脉营养或住院。4危及生命，需要紧急处理。5死亡。
1.2 CINV症状管理发展
为让患者保持良好的功能状态顺利完成规范的抗肿瘤治疗，对化疗相关恶心呕吐症状的预防和控制已成为肿瘤患者支持治疗中一个重要的环节[5]。早在1997年癌症支持治疗多国协会（MASCC），在整个癌症治疗上专注于癌症患者支持性治疗最大的国际组织，召集了专家制定了第一个恶心呕吐症状管理与癌症治疗相关的临床指南。MASCC分别于2004年和2009年在意大利佩鲁贾组织召开有关化疗恶心呕吐症状管理与癌症治疗的相关会议。在2009年的会议中，MASCC与欧洲医学肿瘤学会（ESMO）两个大型组织共同更新指南，并于2010年出版。研究重点在于管理恶心和呕吐（特别是与化疗有关的）。2015年6月28日在丹麦哥本哈根举行了一次会议，讨论并确定修订更新止吐指南。
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通常，恶心呕吐的预防比其治疗容易，但对于顽固性恶心呕吐，美国国立综合癌症网络(NCCN)就CINV指南中指出，在恶心呕吐的干预中，对于顽固性恶心呕吐的治疗，要想得到一个满意的结果，是非常困难的。日本临床肿瘤学会(JSCO)认为，改善预期性CINV能够有效的降低、控制急性和延迟性CINV发生[6]。因此，CINV防治依然是临床癌症化疗面临的一大挑战。
2.CINV护理干预
对化疗恶心呕吐发生的高危患者，通过化疗前护理干预及化疗后恶心呕吐症状动态评估及干预，可有效降低患者化疗不良反应，减轻痛苦提高治疗效果[7]。证实包括心理护理、健康教育、社会家庭支持松弛疗法等在内的综合护理干预能够显著减少恶性肿瘤患者化疗中恶性呕吐的发生率[8]。
2.1 心理护理
心理因素是导致预期性CINV的主要原因，并与既往CINV控制不良有关。因此除了止吐药物的应用，医护人员应重视与患者沟通，建立良好的护患关系。化疗前嘱患者休息好，指导患者选取自己喜欢的放松方式，读书、听舒缓的音乐等。国外有关研究显示心理辅导和对患者感受的关注、冥想法等心理干预方法，对改善患者CINV的发生有积极作用。护士可指导患者一些心理保健方法，如深呼吸法、渐进松弛法、引导想象放松训练等。并定期组织健康教育讲座，鼓励治疗效果好的患者介绍经验进行交流、倾诉，度过患者自我调节的阶段。
2.2 渐进式肌肉放松训练
渐进式肌肉放松训练，是通过训练让患者按顺序逐步绷紧和放松全身肌肉的一种放松疗法。自身感受身体的轻重、松紧和冷暖的程度，诱导人体进入松弛的状态。提高营养性系统的功能，降低运动系统功能，从而降低机体应激水平，减轻负性情绪，改善生理功能。文献报导渐进式肌肉放松训练与引导意想疗法相结合，可明显降低 CINV发生[8]。目前此项技术已趋于成熟已发展出多种形式的录音带和MP3等放松教程。方便了患者在家中自行训练，也为普及和推广应用这项技术奠定了基础。
2.3 饮食干预
化疗对患者身体损害很大，且会导致患者恶心呕吐，故在整个化疗周 期，既要保证患者的营养，又要避免饮食因素导致恶心呕吐。在接受化疗前可适当的补充营养，鼓励多食高蛋白(鸡蛋、瘦肉、鸡、鱼、豆制品等)、高热量（面食、干果、蛋黄、酸奶等）、高维生素（新鲜水果、蔬菜、坚果等）易消化的食物，为化疗打下较好的身体基础。化疗期间，清淡饮食，少食多餐，每天可达4～6次，吃到六分饱为宜。宜进食低脂肪、高碳水化合物，少量优质蛋白质的食物。应少油，如治疗反应较重，可进半流质或流质食物，如米汤、果汁、菜汤等。禁食易胀气食物，如牛奶、豆类、萝卜等。少食含5-羟色胺丰富的食物，如香蕉、桃子、茄子；豌豆苗、熟栗子、糯米、乌贼等。
2.4 药物护理干预
药物治疗是CINV最主要的治疗手段，护理人员应充分了解CINV发生机制、类型、化疗药物的催吐风险等级及 CINV防治原则。才能更科学有效的实施护理。止吐药用药指南中提出。5 -HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂和糖皮质激素(尤其是地塞米松)是对CINV的管理最有效的三类药物[10]。5-TH3受体拮抗剂如昂丹司琼，主要用于急性CINV；NK1受体拮抗剂代表药是阿瑞匹坦，能特异性地阻断NK1受体与P物质的结合，从而控制因P物质激活而诱发的呕吐 。NK1受体拮抗剂在防治高、中致吐风险药物所致的急性和迟发性CINV时体现出较高的治疗指数[11]。精神类药物结合上述药物及地塞米松可防治预期性、急性、延迟性CINV等。在用药时间上，空腹时胃内压力低，肠胃反射减弱，胃酸分泌减少，所以饭后2～3h给药不易引起恶心呕吐。应注意观察止吐药的不良反应及并发症，如5-TH3受体拮抗剂所致便秘、头痛。甲氧氯普胺所致锥体外系反应；呕吐剧烈所致水、电解质、酸碱平衡紊乱及营养不良、吸入性肺炎、消化道粘膜撕裂等，在用药过程中做好预防、观察及处理。
国外很多学者已经提倡将循证护理应用到化疗患者CINV的预防和管理。对癌症患者化疗相关性恶心呕吐症状的管理，有利于提升患者生活质量，生存舒适度和满意度。是完全以患者为中心的护理。随着整体护理，舒适护理以及延续护理等概念的提出。如何改善化疗病人的生活质量已经被重视。对于护理人员在护理质量及专业能力上提出了更高的要求，学习国际前沿的知识，应用最新的NCCN和MASCC指南指导临床CINV的护理及临床医护人员的培训。应用循证护理，设计出一个以护士为主导的，结构化的CINV评估干预，随访和支持系统是我们逐步需要去实现的。
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论文作者:吴江,饶俊贤（通讯作者）,卢燕华,杨欣楠
论文发表刊物:《心理医生》2017年11期
论文发表时间:2017/5/27
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