(南京医科大学第一附属医院泌尿外科 江苏 南京 210029)
【摘要】 目的：探讨糖尿病患者腔内钬激光碎石围手术期的护理方法。方法：对手术治疗的68例尿路结石的糖尿病患者，在围手术期监测血糖水平、加强引流护理、饮食调控以及心理护理。结果：68例患者围手术期血糖控制均满意,无糖尿病高渗性昏迷或酮症发生。结论：手术前后严格控制血糖,并动态监测血、尿糖值，以及术后做好对伤口及引流管道的护理十分重要。此外，加强心理疏导能帮助患者顺利度过围手术期。
【关键词】 糖尿病;腔内钬激光碎石;围手术期;护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）12-0257-02
Experience of Perioperative Nursing of Diabetic Patients with Intracavitary Holmium Laser Lithotripsy: A Report of 68 Cases
【Abstract】Objective To investigate the methods of perioperative nursing of diabetic patients with intracavitary holmium laser lithotripsy. Methods The perioperative nursing care situations of 68 diabetic patients with intracavitary holmium laser lithotripsy were reviewed. They were given the regulation of blood sugar level and diet, more care of catheter and drainage tube, and mental nursing. Results Perioperative blood sugar level regulation of 68 patients was satisfied and none of them suffered from hyperosmolar nonketonic diabetic coma or diabetic ketosis. Conclusions It is important to strictly control the preoperative and postoperative blood sugar level and dynamically regulate the blood glucose and urine glucose, and strengthen the nursing of catheter and drainage tube after the operation. Furthermore, strengthening mental nursing is helpful for patients to live through perioperation.
【Key words】Diabetes;Intracavitary holmium laser lithotripsy;Perioperation;Nursing
腔内钬激光碎石术(Intracavitary Holmium Laser Lithotripsy)，是治疗尿路结石的新技术，包括经膀胱镜、输尿管镜及经皮肾镜碎石取石术，具有创伤小、疗效满意、住院时间短、恢复快、患者易接受等优点，已逐步取代传统开放手术，成为尿路结石的常规治疗手段。尿路结石易致感染，糖尿病患者中尤为常见，且糖尿病患者一旦发生感染，其治疗较普通患者更为困难[1]。腔内钬激光碎石的高压冲洗易造成肾安全阀开放，可导致患者术后出现败血症、脓毒血症及感染性休克，甚至死亡[2]。因此，为提高疗效，减轻感染程度，加强糖尿病患者腔内钬激光碎石术的围手术期护理显得尤为重要。2010年-2014年我科采用腔内钬激光碎石术治疗68例糖尿病患者，通过围手术期护理，取得良好疗效，现报道如下。
1.患者及护理方法
1.1 一般资料
糖尿病患者68例，其中男42例、女26例。年龄37-75岁（平均58岁），通过泌尿系B超、X线或CT确诊为尿路结石，并确定结石大小及分布。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其中肾结石29例、输尿管结石24例、肾结石合并输尿管结石13例、膀胱结石2例。双侧上尿路结石26例，单侧上尿路结石42例。结石最大径>2.5cm者37例，<2.5cm者31例。合并肾积水41例，无肾积水27例。肾功能正常63例，肾功能不全5例。经皮肾镜钬激光碎石术21例， 经输尿管镜碎石术32例，经皮肾镜合并输尿管镜碎石术11例，经膀胱镜碎石术2例，术中转开放手术取石2例。
本组患者均为2型糖尿病，有糖尿病史者62例，病程2～21年（平均8.4年），6例患者入院后首次发现血糖升高并诊断为糖尿病。所有糖尿病患者入院前均在医生指导下根据病情程度不同口服降糖药或使用胰岛素注射控制血糖，术前空腹血糖控制在5.3～11.6 mmol/L（平均6.9 mmol/L）。
1.2 围手术期护理
1.2.1血糖监护 术前尽量使空腹血糖控制在8.5 mmol/L以下，为避免手术日因禁食发生低血糖反应，手术前最后1次胰岛素用量减半，并告知患者家属床边准备糖块备用。术中及术后补液，应在医嘱指导下，合理使用葡萄糖与胰岛素，按每4～6g葡萄糖加用1u胰岛素。术中及术后第一日q4h～q6h监测血糖，术后2～4日患者恢复正常饮食前q8h～q12h 监测血糖，患者恢复正常饮食后q12h-qd 监测血糖。在补液同时密切监测血糖、尿糖，当发现血糖升高或降低，随时调整胰岛素与葡萄糖用量，并控制滴速，观察患者体征和神志变化，如出现恶心、出汗、头晕、乏力等情况，应立即报告医生，并急查血糖。
1.2.2引流护理 术后对所有肾造瘘管及导尿管进行精细化护理，尿道口护理2～3次/日，保持导尿管通畅，引流袋低位放置，外阴清洁。对术后体内置入输尿管支架管的患者，告知其在病床上尽量取坐位或半卧位。更换引流装置时严格无菌操作，防逆行感染，如发现肾造瘘管或导尿管中有可疑感染液体时，应及时做尿细菌培养及药物敏感试验。对已发生感染的患者，更换导尿管或造瘘管时，应加做导管细菌培养及药物敏感试验。
1.2.3饮食护理 术前及术后恢复饮食后，应根据营养师医嘱，制定严格糖尿病饮食，按患者体重计算患者每日所需热量，确定患者所需饮食种类及质量。同时密切监测血糖、尿糖，当发现血糖升高或降低，随时调整胰岛素及降糖药物的用量。
1.2.4心理护理 糖尿病患者一入院，即对其进行卫生宣教及相关的疾病健康教育，使其了解糖尿病结石患者易于合并感染的常识，及术中、术后比普通结石患者更易发生全身感染的风险[3]。对围手术期血糖控制不理想， 病情反复的患者做好思想工作，解除患者顾虑，使其配合治疗。
2.结果
本组患者围手术期血糖控制均满意，无糖尿病高渗性昏迷或酮症发生。6例在术前或术后自主饮食中出现一过性低血糖反应，均于口含预先准备的糖块后缓解，并在调整降糖药及胰岛素用量后顺利接受手术。4例术后补液中出现低血糖反应，予调整胰岛素及葡萄糖配比后症状缓解。1例患者术前、7例术后出现全身炎症反应，于抗感染治疗后症状缓解。由于入院时的充分糖尿病相关宣教，8例患者均表示理解，并积极配合抗感染治疗。2例术中转开放取石者切口愈合良好。
3.讨论
糖尿病患者是医院感染的易感人群，患者在高血糖、尿糖状态下，细胞免疫功能低下，水、电解质、营养代谢紊乱，而易致感染[4]。由于泌尿系感染在糖尿病合并感染中列第2位[5]，糖尿病患者上尿路结石，尤其是输尿管结石易致梗阻上方积水并感染，经腔内钬激光碎石时的高压冲洗，极大增加了手术的危险性。同时上尿路结石处理后常规需置入输尿管支架，更易并发术后尿路感染。因此加强对糖尿病患者围手术期的护理及宣教应是泌尿外科护理工作的重点之一，现将本组患者的护理体会总结如下：
第一，在患者入院后，首先要通过健康教育使患者明白控制血糖对本次入院手术的重要性，使其主动进行配合；其次要让患者对糖尿病易引发感染有一定的了解，使其在术后并发感染性并发症时仍能保持对医护的信任和理解。第二，在围手术期血糖的监护中，重点要严防患者低血糖症状的发生。本中心的经验是嘱咐每一位患者在床边准备糖块，当发生低血糖反应时能及时自行含服缓解症状。此外，患者于术前3天应停止使用长效胰岛素和口服降糖药物，在餐前30min皮下注射短效胰岛素对血糖控制，术前1天晚餐前胰岛素量应减半[6]。第三，对术后患者血糖的监护应较术前更为精细，因为手术对于患者是一件应激事件，术后血糖容易发生应激性升高，进一步增加术后感染的发生率[7]。第四，不可轻视心理护理，尤其当患者出现血糖控制不理想，病情反复，心情不好时，要及时与患者及家属沟通，说明血糖控制调节的意义和必要性，避免因调整血糖、延长住院时间而导致患者及家属产生焦燥不满情绪。同时糖尿病亦是一种身心疾病，良好的情绪对于血糖控制有着积极的意义[8]。
【参考文献】
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[2] 刘凌琪，杨嗣星，吴天鹏等.孤立肾结石患者电子输尿管软镜钬激光碎石术后出现尿脓毒血症的诊治分析[J].临床泌尿外科杂志，2013，28(12):897-899.
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[4] 谢启平，张平，徐志江.糖尿病患者医院感染危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24(3):665-667.
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[6] 刘超.糖尿病围手术期处理的要点与意义[J].中国实用内科杂志，2008，28(4): 253-256.
[7] 赵纪平.手术应激与血糖升高关系的临床观察[J].中华全科医学，2010，8(5):610-611.
[8] 罗晓玲，余丽芳，郭昆全.老年糖尿病患者心理状况分析及护理干预策略[J].职业与健康，2014，30(6):855-857.
论文作者:史又文,张嘉宜,张炜,洪含霞
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第12期供稿
论文发表时间:2015/7/28
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