骨科专业住院医师规范化培训现状总结与思考
袁义，张波，杨超，罗浩，陈巧杰，杨骥，章海均*
（中国科学院大学宁波华美医院骨科中心，浙江 宁波 315000）
摘要： 住院医师规范化培训（住培）是毕业后医学教育的重要组成部分，内容包括学员教育、师资建设、制度指定、政策实施、人文素质培养等多个方面。院校教育模式复杂，骨科医师的毕业后培养与教学周期长、任务重、涉及面广。有效的骨科专业培养模式是提高骨科专业培训同质化的重要方法，也是毕业后医学教育的重要组成部分。中国科学院大学宁波华美医院是国家级住培基地，也是浙江省首批骨科专业培训基地，教学工作自开展至今，从师资团队建设到教学模式持续改革完善，在数年的探索中前进，并取得部分成果。本文就骨科专业住培存在的问题与现状进行总结与思考，同时针对本院骨科专业培训模式、教学设备、师资建设等进行总结反思，拟进一步提高日后培训质量，全面优化骨科专业培训工作。
关键词： 骨科；住院医师规范化培训；医学教育；教学模式
我国住院医师规范化培训（住培）工作自20 世纪开展以来，现已经过数十年的发展及优化。通过住培工作的实施与开展，已为临床输送了大量优质临床医师。
1 目前骨科医师教育现状
目前我国医学生教育模式不一，有专科、五年制本科、七年制硕士、八年制博士等多种培养模式。相应的，毕业后从事骨科工作的临床医师，其教育背景也存在差异。专科及本科医学毕业生在医学院校毕业后欠缺骨科专业临床能力及专业知识储备，七年制及八年制的骨科专业研究生，在学习期间通常重科研、轻临床，部分研究生虽完成了住院医师规范化培训，但临床技能及诊疗思维往往不足。同时随着骨科专业的发展，亚专科诊疗应运而生，对应的教学也更加细化与专业，骨科专业从原有的大专科又细分为脊柱外科、关节外科、创伤骨科、手外科、足踝外科、运动医学科、骨肿瘤科等亚专科，普通住培模式已无法满足骨科专业发展的需要[1]。此外，除西医外，国内各级中医院、基层医院及中医骨伤科医师，其院校教育是完全不同的教育模式。因此，区别于其他专科教育，骨科医师的培养与教学专业性强、任务重、涉及面广[2]，相较于其他专业，毕业后医学教育对于骨科专业而言也更为重要。
医学院校的毕业生进入骨科专业临床工作前，由于教育的模式不同导致专业知识储备和临床能力良莠不齐，在一定程度上影响了临床水平同质化[3]。通过统一教学，分专业制订轮训计划，从而进行同质化、规范化、周期化教学指导，可全面提升医学生的综合素养与临床水平[4]。
骨科专业尤其是创伤骨科、手外科等科室，工作内容中涉及急诊较多，患者通常以就近医治为主，这对基层医院骨科医师临床诊疗能力提出了更高的要求。如何有效地建立骨科专业同质化教育模式，在毕业后医学教育中尤为重要。基层医院由于缺乏医务人员，对新入职骨科医师在外单位进行长期骨科专业规范化培训接受度较低，更愿意选择将其留在本单位通过外科专业住培完成。但目前外科专业住培计划中，学员在3年的学习周期中，骨科单元轮训时限一般只有3 个月，远远低于骨科专业培训需要的2 ～4年时间，无法满足医师进入骨科临床的知识及技能储备需要。
2 骨科住培模式探索
骨科学属于二级学科外科学下的三级学科，但相对于其他三级学科，骨科学与传统意义的外科学有所不同，这使骨科专培基地的建设变得更有意义[3]。国家卫生计生委（现更名为国家卫生健康委员会）于2015年12月颁布了《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》[5]明确指出：专科医师规范化培训（专培）是毕业后医学教育的重要组成部分，是在住培基础上，继续培养能够独立、规范地从事疾病专科诊疗工作临床医师的必经途径，并指出，专培以住培为基础和前提。专科医师规范化培训以参加本专科的临床实践能力培训为主，同时接受相关科室的轮转培训和有关临床科研与教学训练。
中国科学院大学宁波华美医院骨科中心作为浙江省首批国家级骨科专业基地，自开展住培工作至今，从参照书本经验到现今形成教学内容、带教模式及住培制度为一体的系统化教学模式，从师资培训到学员教学工作安排，一直进行不断探索与改良，旨在为临床输送更多优质的骨科医师。住培是临床医学人才成长的特有阶段，对于培养高层次骨科医师，提高医疗质量极为重要。由于不同地区卫生投入不同导致医疗资源配置不均衡，在经济欠发达地区，整体医师队伍存在人员缺乏、学历偏低和硬件设施缺乏等问题，开展专科医师培训存在一定的困难[6]。有别于骨科专培，骨科住培的目标是同质化的培养具备骨科基本临床决策能力及专业操作能力的临床医师，以更好地服务于基层医院及地区中心医院。本院骨科住培工作针对招收对象学员的特点，进行了详尽的计划制订与教学安排实施[7]。根据学员毕业学历、既往学习进修情况、目前所掌握骨科相关知识及操作基础等个人情况，为学员制订了个性化培训计划。通过计划内的强化学习，每位学员可在有限的培训中强化个人所长，弥补专业短板，同时结合专业教学、理论夯实、技能操作等多方面教学，在短时间内迅速提高了学员的专业知识储备，不断强化专科内容的传授。个性化的住培计划从学员毕业学历、既往实习见习经历以及学员骨科日后发展亚专科方向出发，安排相应轮转科室，对放射科、康复科等重点相关科室适当延长学习时间，确保带教老师学员全程互动，实时反馈学习疑问。住培期间，每位学员需按要求完成2年的骨科各亚专业的轮转，包括脊柱外科及骨质疏松科、关节外科及运动医学科、手外科及足踝外科、创伤外科及骨肿瘤科等，也必须参加普外科、麻醉科、急诊科、重症监护科、放射科等相关科室的轮转，不同于外科专业住培计划，骨科住培学员无需参加其他外科学亚专科的轮转。同时本院为提高学员科研思维能力，在原有住培计划中增加了干细胞实验室轮训，针对文献解读、标书书写、课题申报等科研问题专项强化培训，构建了学员的科研思维，强化了学员临床科研能力。
3 住培基地构建的思考
3.床边环节要点：①汇报病史，核实病史，体格检查；②考察与示范为主，避免分析病情；③注重爱伤观念，隐私保护，医患互动、医护互动；④查房行为规范，准备充分；⑤学员脱离病历汇报，全面查体，突出专科；⑥教师复核病史、体征，示范与纠正。
基于上述应力平衡方程，有研究表明，在排水条件下，给定土塞的管壁内摩阻力与径向有效应力之比时，土塞的端阻力随着土塞相对深度（土塞长度与管桩外径比值）以指数形式增加；而在不排水条件下，增加的轴向有效应力主要由孔隙水承担，有效应力几乎没有增加，故可利用的摩阻力变化很小。
4 教学设备及相关器械
教学工作的顺利开展，除教学团队的优质带教外，专科教学设备及相关器械作用十分重要[13]。骨科教学常用的教学设备及器械包括常见的石膏、小夹板、牵引弓等传统器具，还包括关节镜、椎间孔镜等教学设备[14]。鉴于学员在手术时进行各类操作的可能性较少，教学操作模具或workshop 对骨科住院医师成长起到了辅助性作用[15-16]。本院住培基地通过科教科、设备科协同工作，将部分淘汰的腔镜器械放置于教学基地内，通过每月一次手术模拟工作坊[17]，不仅强化了学员临床诊疗思维及病例处理能力，也在操作中提高了学员动手能力，同时避免了手术过程中实体教学操作可能带来潜在的手术风险。通过配备了人工智能教学配套设施，手术模拟过程中[18]学员可利用手持设备的App 自带的AR 技术，实现部分操作的可视化教学，大幅提高学员的学习热情，此项教学成果斐然，学员在省市级各类比赛中成绩卓越。
5 带教师资团队建设
师资建设作为住培重点板块，是住培的灵魂和核心[6]，良好的师资团队对于住培工作的顺利开展必不可少[19]。本单位骨科专业基地通过骨科中心制度的制定，定期开展师资培训与考评，持续强化住培师资整体水平，让全体带教老师在教学中与学员共同进步。通过参加高级师资培训，确保高级师资比例超过80%，多名带教医师在高级师资培训中获得优秀学员称号。同时本院骨科专业基地实行导师制，每位学员在住培期间与导师双向选择，导师全程指导学员住培过程。手机住培软件的开发与应用促使住培工作得到了进一步反馈与完善[20]，通过专业住培软件问卷调查，学员对带教老师进行动态评价与意见转述，增加了学员老师的有效沟通。多项措施不同程度提高了带教师资团队的整体建设与发展。
保持住培工作高水平，同国际接轨势在必行，本院骨科本专业基地将英语学习贯彻教学全程，带教老师同学员共同成长。本培训基地在日常交班、大查房、幻灯片授课等环节采取全英文交流，以此强化专业英语的学习与应用，建立良好的语言学习氛围，由此推动学员提高英语水平。
4.补充/修改病史。
参考文献
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住培你问我答
引入项目，明确任务；设置情境，明确步骤；小组合作，完成任务；成果展示，多元评价；总结提高，视野拓展。课程实施各步骤应贯穿自主学习、探究学习、合作学习的理实一体化理念。
如何开展教学查房
教学查房是临床教师通过对典型病例诊治过程的集体示教和分析，对临床上的各类医学生（含低年资医师）的临床思维方法、动手操作能力、交流沟通能力、语言表达能力等进行系统培养的重要临床教学活动，也是提高各级医师工作能力和诊治水平的重要环节。其目的是通过某个病例的教学查房，使学员掌握某一症状或相似病例的诊疗思维[1]。
4.临床分析：结合实际分析诊疗计划。
（一）教学查房的要素
1.准备充分：病历、资料、教案设计、物品等；学员应事先熟悉病史。
绿色矿业在我国起步时间毕竟不长，在全国范围内快速推广并得到各级政府和各类矿山企业的普遍认可尚需一个过程，就其自身发展来说还面临一些发展不足。
2.目的明确：围绕大纲和“三基”，结合实际，依托典型、常见、诊断明确的病例，解决某一具体临床问题，突出诊疗思维培训。
3.过程规范：程序、方法、手法；总时间控制在60 ～90 分钟。
4.3 切实加强基层足球师资培训工作 英国足球人口最重要的一环——社区足球，其顺利开展是基于英国具备数量充足且拥有资质的教练员队伍。
针对以住院医师为教学对象的教学查房，应特别强调以学生为主体、教师为引导的教学理念，着重解决3 个核心问题：①如何将理论运用于实践；②如何提高解决问题的能力；③如何学会批判性思维[1]。具体要注意以下几个方面。
5.启发教学：引导式提问，培养学生科学的临床思维能力。
在34篇研究文献中，我们可以发现大多数的研究主要针对大学本科及以上的学生，而对于中小学的研究却很少。即使是大部分实验研究，实验对象也更多是对于大学本科生，如毕鹏晖（2017）针对大二学生的问卷和访谈得出结果研究大学英语微移动词汇学习融入形成性评估模式；李思萦、高原（2016）以4组非英语专业研究生为对象,通过测试考察了移动技术辅助外语教学与多模态结合对学习者词汇习得的影响；孔繁霞、王歆（2014）基于“投入量假设”理论,探讨了93名非英语专业二年级学生在阅读、听力、写作任务中的词汇附带习得效果等。
2.没有牢记教学查房的主体是学生，教师应起引导作用；教师以课堂搬家式的小讲课代替教学查房。
7.为人师表：礼貌、关心、温雅、整洁。
（二）教学查房三步骤与内容
步骤1：
1.查房教师介绍查房病种、目的与要求。
步骤2：
2.住院医师汇报病史（床边或示教室）。
3.床边核实病史，体格检查。
步骤3：
上周谈到了对经销商资信管理行之有效的一些方法，包括搜集经销商资信信息的方法和立经销商分级管理的方法。本周，在这里将继续为大家带来经销商资信管理过程中设定信用额度的好处。
本单位骨科住培教学工作经过探索与改进，积累了宝贵的经验，形成了自有的特色。我们将锲而不舍，在做好临床工作的同时继续优化教学培训的各个环节，为骨科医师规范化培训工作尽绵薄之力。
5.指导读片和分析报告单。
6.总结病例特点。
7.引导诊断与鉴别诊断分析。
8.引导治疗计划制订。
9.疑难解答与新进展介绍。
（三）教学查房中教学能力培养要点
1.主查教师的考察与示教（主要用于病史采集/体格检查环节）的规范展示，关键问题的讲解。
2.互动式学习的方法与技巧，包括：运用针对性和开放式提问来逐级引领讨论的展开与深入；运用启发式提问来培养、完善学员的思维能力；注意创造学员间互动机会来考察与培养高年资学员的带教能力等。
3.总结与归纳的有效开展，提倡阶段式归纳总结，适时总结要点，起到承上启下的作用。
在播种前需要浸种杀毒，将种子浸泡在50℃-55℃温水中30 min，然后换水浸泡，温度大概在20℃-30℃，4h-6h左右，捞出沥干后播种[1]。
（四）教学查房床边环节要点
1.床边环节用时：15 ～20 分钟。
2.床边站位：注意主查教师站患者右边；汇报病史住院医师站患者左边显要位置，待体检时到患者右边；其他住院医师、各级医师及主管护士站患者左边，避免站在患者床尾。
一般的航海类专业学校会和相关企业建立一种合作模式，使学生能够在学校学完理论课程后，去企业参与实践工作，但是目前的校企合作机制中仍然存在着一些不足之处，使学生的权益得不到有效保障。因此，为了切实加强航海类学生的实习保障权益，就要创新校企合作机制，健全和细化各种实习制度，严格规范实习流程，明确学校、企业和学生各自的权利义务关系和责任，其中企业要与学生签订实习协议书，对学生“劳动者”身份和工资报酬等内容做出有效的法律规定，避免发生各种潜在的风险。学校应该负责做好学生的保险工作，及时与企业和学生沟通，了解学生的实习状况，积极维护学生的权益。
骨科专业基地的建设，目的是依照学员现有情况通过培训后协助全体学员达到同质化教育水平，在完成并掌握骨科住培大纲要求的骨科基本技能和临床决策能力的同时，构建住院医师临床诊疗思维，培养住院医师对待病患的沟通能力[8-9]。骨科专业高年资住院医师，水平堪比美国医学生教育中的Senior Resident，可独立处理骨科急诊，对科内多数常见疾病可做出迅速临床判断并给予初步处理意见[10-11]。基于上述教学基本原则和目标，本院骨科专业基地在住培教学过程中着重骨科急诊相关内容的教育，强化骨科基本技能的训练。此外，人文沟通、危急重症的学习等板块作为住院医师教学工作的重点，在医师成长中有着不可或缺的作用[12]。本院骨科专业基地针对骨科住培的要求及本单位特点建立了包括脊柱外科、关节外科、创伤骨科、运动医学科、手外科、足踝外科6 大亚科，以及骨肿瘤、骨科康复、小儿骨科等亚专业小组，进行相关内容的教学。利用大专科教学，亚专科带教，分小组学习的模式让骨科全体学员深入了解骨科各亚专科的工作特点与内容，同时为骨科住院医师的职业发展起到一定辅助作用。
（五）教学查房的常见问题
1.将教学查房混同于其他临床查房（如三级查房）。
(1)控制网布设原则。尽量联测较多已知高级水准点，点数不能少于选用计算模型中未知参数的个数，点位应均匀分布于测区范围，以达到整体控制测区的要求。
6.归纳总结：阶段式总结，承上启下；最后总结点评。
3.教学查房缺乏计划性和目的性，具体表现在：①目的不明确，没有开宗明义；②病例不适当，如选择少见、疑难病例；③步骤不完整，如缺少辅助检查分析、未做病例总结等；④提问不精准，未依据学员的知识结构与水平展开针对性提问。
（六）分级引导式教学查房
（1）2 ～3 个不同年级学员准备同一份病例。
1.2.7.4 规范医疗废物处置 （1）将ICU内负压传输通道进行全面整修，对通道进行分类，设置MDRO专用传递通道；（2）规范MDRO感染医疗废物标识；（3）规范医疗废物处置流程。
对照组患者接受常规抗心衰治疗：患者入院后，叮嘱患者卧床休息，给予吸氧护理，叮嘱患者日常饮食严格遵照低脂低盐原则，同时以β受体阻滞剂、利尿剂、强心剂等对患者行药物治疗。治疗期间，密切观察患者的血压、血糖等体征。
1.分级引导教学查房计划的设计
（1）教学查房项目名称：根据本次教学查房教学目标（即：拟解决的问题）而设定。
（2）教学查房的对象：应关注参加本次教学查房的学员背景（专业、年级等）。
（3）依托的病例：应根据住培标准要求的病种进行选择。
（4）关键提问：整理相关知识点、技能，根据培训要求，对不同级学员设计问题进行分级引导。
（5）评估的要点：分级评估。
2.分级引导教学查房的准备要点
以住院医师为主体的教学查房，针对同一病例，让不同年级的2 ～3 位学员做主要准备，教师设计问题和考核目标，进行分级引导，培养学员的自学能力、教学能力，促进其临床综合能力的提升。以内科专业为例，针对一年级学员以大内科症状学为导向，注重思维的广度；针对二、三年级学员应注意引导向亚专业深入，注重思维的深度。
（2）以病例为主体，大多从症状入手分析（避免直接从疾病入手）。
（3）充分准备，整理相关知识点、技能，并分级。
（4）设计引导问题，分级引领。
（5）事先提炼关键知识点和思路。
（6）必须有病例特点的总结。
他瞪着那些照片看了一会儿，好半天没有反应过来。照片上正是他和那个女人最近的一次会面，清晰度很高，偷拍的人肯定就坐在他们附近，连支票上有几个零都能数得出来。
3.分级引导教学查房的实施要点
（1）坚持学员为主体，教师要“多问少说”。
（2）注意程序的规范化。具体要求：学员汇报（教师适时插入提问或鼓励学员间提问），学员讨论（创造学员间互动机会，尤其注意培养高年资学员的带教能力），教师归纳小结并引导进入下一步；学员讨论（期间穿插证据收集和显示），教师总结点评。
（3）采取针对性提问。根据知识点、技能的分级设计，针对性地对不同级学员进行提问。可采用开放性问题，引导不同阶段的讨论；也可以采用启发式提问，培养并完善学员的思维能力及综合治疗能力。
（4）阶段式小结：教师应在学员讨论时，适时进行阶段性概括，提炼知识点和思路。
（5）对教学查房目标完成情况的评估，教师可准备两份病例，第一份主要用于“教”；第二份主要用于“考”，即评估学员是否达到本次教学查房所要求的教学目标与要求。
因此，该研究结果将为工业化乳酸菌固态发酵仔猪配合饲料的工艺提供试验与理论支撑，但是仍需要进行放大试验、中试等进一步研究，以便更好地应用实际生产。
参考文献
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Summary and reflection of orthopedic standardized residency training
YUAN Yi,ZHANG Bo,YANG Chao,LUO Hao,CHEN Qiaojie,YANG Ji,ZHANG Haijun*
(Hwa Mei Hospital,University of Chinese Academy of Sciences,Ningbo,Zhejiang 315000,China )
Abstract: Standardized residency training is an important part of post-graduate medical education,including residents' education,teaching faulty construction,system designation,policy implementation,and humanistic quality cultivation.Because of the multiplicity of medical education,the training and teaching of post-graduate orthopedic doctors are characterized by long cycle,heavy tasks and wide involvement.Effective orthopedic training patterns are important to improve the homogeneity of orthopedic residency training and essential for post-graduate medical education.Hwa Mei Hospital,University of Chinese Academy of Sciences is one of national standardized residency training center,as well as one of the first professional training bases for orthopedics in Zhejiang Province.With unremitting efforts and explorations,our work in orthopedic standardized training has progressed magnificently since it’s conducted.This article is mainly about the present problems encountered in our teaching work during orthopedic standardized training and a summary of orthopedic training patterns,teaching attachments and teaching faculty construction was made,in the hope that we could further improve the quality of our training work and optimize orthopedic standardized residency training of.
Key words: Orthopedics; Standardized residency training; Medical Education; Training pattern
中图分类号： G726
文献标识码： A
文章编号： 2096-4293(2019)04-312-04
收稿日期： 2019-03-12；修回日期： 2019-07-10
项目基金： 宁波市自然基金资助项目（2018A610267）
通信作者： 章海均，E-mail：nbjoint@163.com
（韩飞 浙江大学医学院附属第一医院；耿晓北 浙江大学医学院）转载自浙江大学出版社出版的《住院医师规范化培训你问我答》一书
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