广东省佛山市顺德区容桂街道新容奇医院 产科 528303
【摘 要】目的 探讨双球囊导管促宫颈成熟后联合不同的引产方法对妊娠结局的影响。方法：选择住院有引产指征的孕足月孕妇97例，采用库克医疗公司双球囊导管（简称COOK球囊）促宫颈成熟，总有效率93.7%，宫颈成熟但未自然临产的80例予静滴缩宫素引产（对照组）或人工破膜（破膜30-60分钟未临产者加缩宫素静滴）引产（观察组）。结果：观察组第一产程时间、取出球囊至分娩时间、平均住院时间均显著低于对照组，p<0.05；观察组胎儿窘迫及羊水III°混浊率显著低于对照组，p<0.05。结论 双球囊导管促宫颈成熟效果理想，置入12h后联合人工破膜与单独静脉滴注缩宫素引产比较，前者有更好的引产效果和引产结局：能较快分娩，缩短住院时间并降低胎儿宫内窘迫的发生率。
【关键词】双球囊导管；促宫颈成熟；引产效果
安全和成功的引产方法历来是临床产科医生不断探求的重要目标之一。引产的成功与否和引产前宫颈条件是否成熟密切相关。双球囊导管促宫颈成熟引产是一种非药物的机械的引产方法，目前已被国内外产科临床实践证明较其他方法安全有效[1-2]，其通过宫颈内外双球囊注水后机械性挤压扩张宫颈内口，同时促使宫颈管内膜产生内源性前列腺素，多因素共同作用安全有效的促进宫颈成熟。宫颈成熟后，小部分孕妇可自然临产分娩，大部分则需要通过人工破膜或静滴缩宫素继续引产的方法才能达到在较短时间内安全分娩的最终目的。本院通过分析2013年5月至2015年12月有引产指征、无阴道分娩禁忌症的足月妊娠孕妇97例，促宫颈成熟后宫颈Bisop评分＞6分未自然临产的80例采用人工破膜和静滴缩宫素两种方法继续引产，观察双球囊导管促宫颈成熟效果和后续不同的引产方法对妊娠结局的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象
将2013年5月至2015年12月有引产指征、无阴道分娩禁忌症的足月妊娠孕妇97例作为研究对象。入选标准（1）足月且具有引产指征；（2）胎头入盆或浅入盆，胎头高浮者由有经验的医师评估胎儿体重≤3750克，骨盆内测量正常，阴道分娩几率大（3）无胎儿窘迫、胎膜早破及阴道感染；（4）宫颈Bishop评分<6分；（5）充分告知病情并同意本研究内容。因中途球囊滑脱、取出球囊前后自然临产或分娩、宫颈Bisop评分＜6分者共17人不入组，余按照入组先后顺序采用单双号数字表法分为观察组与对照组每组各40例，对照组产妇中年龄22-34岁，平均年龄28.5±3.8岁，初产妇29例，经产妇11例，孕周37-41+3周，平均39.6±2.2周，宫颈Bisop评分1-5分，平均3.1±1.7分；观察组产妇中年龄23-35岁，平均年龄28.7±3.9岁，孕周36+5-41+4周，平均39.9±2.1周，宫颈Bishop评分1-5分，平均3.0±1.9分，初产妇27例，经产妇13例。两组产妇在年龄、经产妇比例、孕周、宫颈Bishop评分等比较无统计学差异，p>0.05。具有可比性。
1.2 方法
采用美国COOK公司生产的双球囊导管，放置方法：取孕妇膀胱截石体位，常规对孕妇的外阴、阴道进行消毒处理，充分暴露宫颈后，采用卵圆钳将双球囊导管轻柔置入宫颈内口，确保双球囊均在宫颈内口以上，先向子宫球囊缓慢注入生理盐水40ml后，向外缓慢牵拉导管，使子宫球囊卡在宫颈内口上方，阴道球囊暴露于宫颈外口，再向阴道球囊注入生理盐水20ml，确保双球囊分别位于宫颈内外口两侧后，取出窥阴器后继续分别向每侧球囊每次注入生理盐水20ml，直至分别达 80ml，最多不超过120ml，外端纱布包裹固定于孕妇大腿内侧，放置前后常规进行胎心及病情监测，若出现胎儿窘迫、胎膜早破、强直宫缩、疼痛不适等随时取出球囊导管，否则12h后取出，一般前一晚8时左右放置，次日8：30左右取出，取出后即时进行宫颈Bishop评分及分组处置。对照组孕妇予0.5％缩宫素（2.5U加入林格氏液或生理盐水500ｍl中）在输液泵控制下持续静脉滴注，滴速从每分钟4gtt开始，每15min根据宫缩调整滴速，至出现有效宫缩（10分钟内3次宫缩，每次宫缩持续30秒以上），如最大滴速40gtt／min，仍未出现规律宫缩，将缩宫素溶液浓度增加到1％，滴速降为20 gtt／min，最大滴速25 gtt／min。宫口开大3cm，停滴缩宫素，活跃晚期酌情人工破膜了解羊水情况，如10ｈ左右未临产（约当晚6：00-7：00），停止滴注缩宫素，送回产休区休息观察，已临产观察产程进展，未分娩未临产者次日上午（8：00-9：00）继续静滴缩宫素引产，48小时未分娩重新评估后予人工破膜引产、继续试产或阴道助产、剖宫产。观察组孕妇送产房人工破膜，破膜后无宫缩或宫缩不规则者30分钟至60分钟予0.5%缩宫素4gtt/min起点滴加强宫缩，后续处理同对照组，破膜6小时未临产或12小时未分娩常规使用头孢类抗菌素预防感染，无感染征象分娩后停用，48小时未分娩积极评估干预，继续试产、阴道助产或剖宫产。
1.3 评价指标
1.3 1）促宫颈成熟总有效率：宫颈Bishop评分提高≥2分为有效
1.3 2）① 引产效果评价：以放置球囊至分娩时间评价 显效：≤24h分娩；有效：＞24h≤48h分娩；失败：＞48h未分娩或中转剖宫产，总有效=显效+有效。② 比较两组产妇第一产程时间、第二产程时间、取出球囊至分娩时间、分娩方式、住院时间；③ 比较两组产妇产褥感染、胎儿窘迫、羊水III°混浊、新生儿肺炎等母婴并发症发生率。
1.4 统计学处理
数据处理采采用spss 17.0统计学软件，计数资料采用百分率表示，采用卡方检验，等级资料采用秩和检验（Manny-Whitely U检验）计量资料采用 ±s表示，采用t检验，以p<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 COOK球囊置入12h后宫颈Bishop评分 97例孕妇均采用COOK球囊置入促宫颈成熟，置入前Bishop评分为3.35±1.81分，两例中途球囊滑脱除外，置入12h后宫颈Bishop评分6.82±1.52分，置入后宫颈Bishop评分显著高于置入前，t=4.629，p<0.001。提高≥2分者和自然临产分娩为有效，共89例，总有效率93.7%
2.2 引产效果评价
观察组治疗显效率显著高于对照组，p=0.007。总有效率观察组也较高。详见表1。
3 讨论
随着生存环境恶化、亚健康人群增加，高危妊娠呈逐年增加的趋势，足月有引产指征的病例也相应增多，而这部分孕妇大部分宫颈不成熟，而宫颈不成熟情况下引产易导致产程延长、胎儿窘迫和引产失败，从而产生较高的剖宫产率[3-4]，寻求安全有效的引产方法、降低剖宫产率、减少母儿并发症是临床产科医生的重要职责。目前双球囊导管促宫颈成熟引产安全有效已得到国内外产科临床医生广泛认同，其通过宫颈内外双球囊注水后机械性挤压扩张宫颈内口、同时促使宫颈管内膜产生内源性前列腺素、通过垂体后叶反射释放催产素，多因素共同作用软化宫颈、诱发宫缩，安全有效的促进宫颈成熟引产，研究[5]发现双球囊导管促进宫颈软化成熟有明显作用，但置入12h后取出，仅11.8%的产妇出现自发宫缩临产分娩，大多数产妇需要其他方法尽快进行引产，否则缩短的宫颈和扩张的宫口会不同程度的回缩而影响引产效果、导致引产失败[6]。目前，后续引产方法主要有人工破膜和静滴缩宫素两种，缩宫素引产主要是使子宫平滑肌有节律的收缩又使宫颈平滑肌松弛，以促使胎儿排出，但后者作用较弱；而人工破膜后胎头下降刺激宫颈可引起前列腺素和缩宫素释放，软化宫颈同时诱发宫缩，短时间不能自发产生有效宫缩者，即予静滴缩宫素产生有效宫缩，多因素共同作用，达到较单独静滴缩宫素更快进入产程、产程进展更快、更安全分娩的效果。本研究中95例孕妇双球囊导管置入12小时后，宫颈Bishop评分显著高于置入前，总有效率93.7%。两种引产方法对引产成功率影响：观察组治疗显效率显著高于对照组，p=0.007。总有效率观察组也较高；两组剖宫产率比较无统计学差异，p>0.05，手术指征多为产程延长、产程停滞和羊水混浊、引产无效、社会因素要求手术；两组阴道钳产率：观察组3例，对照组5例，对照组稍高，指征为胎儿窘迫和第二产程停滞和延长。影响剖宫产率较高的因素主要是胎儿体重偏大、持续性枕后位枕横位、妊娠并发症因素和社会因素，可通过健康教育控制胎儿体重、减少妊娠并发症、普及阴道分娩的好处、增加人性化服务：温馨陪产、分娩镇痛等提高阴道分娩率，降低剖宫产率。
强调由有经验的医师通过胎儿体重、胎头大小、胎头与骨盆衔接情况、骨盆倾斜度、骨盆内侧量、妊娠并发症等多因素综合评估，选择阴道分娩几率较高、风险较小的适合病例、引产过程中仔细观察病情变化、产程进展、及时合理干预才能有效提高引产成功率、增加引产安全性。
综上，COOK球囊可有效促进宫颈成熟和软化，置入12h宫颈成熟后采用人工破膜（或加缩宫素）可提升引产结局：缩短第一产程、缩短放置球囊至分娩时间及住院时间，并降低胎儿宫内窘迫的发生率，值得推广应用。
参考文献：
[1]Gelber S，Sciscione A． Mechanical methods of cervical ripening and labor induction［J］． Clin Obstet Gynecol，2006，49（3）：642-657.
[2]付帅，纪艳洁，李云秀等.双球囊导管在剖宫产术后再次孕足月妊娠引产中的应用[J].广东医学，2013，34（12
[3]张雪平.胎膜早破患者宫颈评分与分娩各时相及分娩方式的关系[J].中国实用医药，2012，07（10）：82-83.
[4]黄震虹，洪翠华，严育宏等.不同引产方式对近足月或足月胎膜早破围生期母儿结局的影响[J].现代实用医学，2014，26（10）：1278-1280
[5]高霞，张毅，李咏梅等.COOK双球囊联合催产素用于足月妊娠引产的临床疗效观察[J].现代妇产科进展，2014，23（2）：150-151.
[6]张力，刘兴会，卫蔷等.双球囊导管在足月妊娠促宫颈成熟和引产中的应用[J].四川大学学报，2013，44（3）：497-501
论文作者:欧世荣,苏桂花,任开萍,梁月娇
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期
论文发表时间:2016/8/2
标签：宫颈论文; 导管论文; 成熟论文; 胎儿论文; 阴道论文; 孕妇论文; 方法论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期论文;