（广西壮族自治区人民医院放射科，广西南宁530021）
[摘要]普通钼靶X线摄片是筛查早期乳腺癌首选的影像学检查方法，适用于乳腺癌普查，但因早期病灶较小，其X线表现不典型，故此影像学医师需注意寻找乳腺癌特征表现，为此本文将对早期乳腺癌的X线检查的影像学征象及相关进展进行研究，以使乳腺癌患者得以及早诊断和治疗。
[关键词]早期；乳腺癌；X线；诊断
乳腺癌是女性最为常见恶性肿瘤之一，居女性恶性肿瘤的第二位，全世界每年约有120万左右妇女患乳腺癌，发生率以每年3%的速度递增[1]。乳腺癌早期诊断尤其是早期乳腺癌（Tis~1期）的筛查诊断对降低乳腺癌病死率、改善患者生存质量极为重要，医学影像学检查是筛查早期乳腺癌重要检出手段，尽管筛查早期乳腺癌的影像学检查方法众多，如乳腺钼靶X线摄影、超声、MRI、核医学和计算机辅助诊断、电阻抗、热图等，但鉴于客观原因，国内多数地区对早期乳腺癌影像学诊断水平仍处于初级阶段，诊断技术力量较薄弱，因此，普通乳腺钼靶X线摄片被作为首选影像学筛查方法，由此可见，乳腺钼靶X线摄片对筛查乳腺癌的仍有广阔的适用空间，但对于早期病变，X线表现往往具有不典型性或间接性[2]。为此，本文将对国内外有关早期乳腺癌X线诊断及技术进展进行综述，以熟知早期乳腺癌X线表现，提高临床诊断正确率。
1早期乳腺癌的认识
（1）组织学认为[3]，早期乳腺癌即非浸润性癌，包括小叶原位癌和导管内癌。（2）临床上早期乳腺癌是指恶性肿瘤完全位于乳房组织内，直径＜3cm，且与皮肤和胸筋膜无粘连，无腋窝淋巴结转移[4]。大量临床研究表现[5~6]，乳腺癌门诊筛查中，早期乳腺癌占其25%左右，尤其是病灶＜1.0cm者，仅占4%。主要是因早期乳腺癌的肿瘤范围小，X线表现不典型，容易漏诊、误诊所致，故此临床需重视早期乳腺癌X线筛查，明确X线影像学特征。
2早期乳腺癌X线诊断
普通钼靶X线摄片适用于早期乳腺癌的普查诊断，该检查方法对早期乳腺癌敏感性为82.0%，特异性为90.0%，准确性84.3%，有研究报道[7]，乳腺钼靶X线摄片筛查乳腺癌是体格检查发现的2倍，另有研究认为[8]，X线普查比临床早发现乳腺癌2.5~3.5年。据边甜甜等研究[9]，对480例经X线检查，发现临床体格检查“阴性”的乳腺癌筛查者中，筛查出原位癌134例，占28%。
2.1早期乳腺癌X线直接征象
临床可根据早期乳腺癌X线表现进行普查，直接征象可显示肿块的具体形状，有明确的边界及其密度和结构等表现。具体表现为：（1）毛刺肿块，肿物形态不规则，呈结节状、分叶状，边缘呈毛刺状、花边样。据孟菲等研究报道[10]，有38例早期乳腺癌患者肿块是致密性小结节，且密度较高。该结果提示，密度越高，恶性可能性越大。分析是由于癌细胞浸润后，使单位体积细胞增多，细胞排列紧密，致使癌周纤维组织增生，且以呈毛刺状肿物为直接征象，X线下可见以肿块为中心，向周围放射状分布，且表现多样，主要有癌组织浸润型毛刺状、淋巴管型毛刺状、导管型毛刺状、血管型毛刺状、悬韧带型毛刺状。
（2）成簇样微小钙化、小结节影，直径10~100um，且钙化多呈丛状、分枝状、针尖样等。有研究报道[11]，乳腺癌普查中，约有50%左右患者因多为微小钙化而未扪及肿块，被体格筛查漏诊，微小钙化灶多为导管内癌、黏液腺癌等病变，且大小不一，密度不均，形态各异，密集分布。
（3）模糊肿块，表现为肿物边界模糊，无明显边界。据冯宇等报道[12]，结节边缘模糊、毛躁是确定早期乳腺癌的重要征象之一，有47%早期乳腺癌患者对结节病灶局部加压放大观察结节边缘，其X线下肿物边界不明显，呈毛玻璃样改变。另有报道称[13]，模糊肿块的病理改变为大量炎性细胞渗出，有水肿和癌组织破坏等。
（4）局限性致密和进行性致密。乳腺中出现局限性密度增高，中央浸润区密度增高，向外逐渐变淡，且与正常乳腺分解不清，需高度警惕乳腺癌。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆据周洋等报道[14]，对49例早期乳腺癌患者与以前摄片比较和对侧片比较，发现新出现的或不对称的局限致密影，尤其是呈进行性密度增高或扩大时，常提示有乳腺癌的风险，最终均经活检确诊。另有研究报道[15]，X线下仅表现为不对称性局灶致密影，则可能是乳腺癌最早期征象，临床需警惕。
（5）局限结构扭曲紊乱是早期乳腺癌一个特殊征象，X线下可见从一点发出的星芒状、放射状致密影。有研究报道[16]，对130例乳腺癌中有42%患者出现不对称性局灶致密影，随后加照侧位和局部加压片，可发现局部结构紊乱征。
（6）有良性肿瘤特征。X线下可见圆形肿块，圆形肿块是一种良性肿瘤特征，但若有恶性钙化灶等间接征象，则往往提示有恶化倾向。据牟灿研究报道[17]，对100例乳腺癌患者长期随访普查，有11%患者最初X线下显示的是5~10mm的微小圆形肿物，经1~3年严密跟踪随访，可见当圆形肿物＞2cm后，出现毛刺征等恶性征。
2.2早期乳腺癌X线间接征象
早期乳腺癌X线筛查中，除可观察肿物直接征象外，还需观察肿物外周围组织受到浸润或由肿物引起的异常改变等X线间接征象。具体表现为：（1）恶性钙化灶。X线下可见病灶呈小叉、小杆、小点、簇状混杂状，密度低且均匀。（2）导管征。该征象可能是导管内癌唯一指征，X线下表现为乳头下乳导管扩张，管径＞5mm，且阴影边缘粗糙，指向癌灶方向。（3）局部皮肤增厚、收缩征象是发现早期乳腺癌的重要间接征象之一，多是因肿瘤直接侵犯或皮下淋巴管阻塞引起的，通常该征象常合并邻近皮下脂肪致密、混浊，而邻近皮下脂肪混浊常提示恶性。（4）局部异常血管影。该征象多是肿瘤和癌周有变异血管，且迂曲扩张，密集形成网状分布或沿肿块周围呈放射状或排笔状密集排列。（5）牛角征和塔尖征，两个征象均是乳腺癌早期尚未形成肿块时，其中牛角征为Cooper韧带增粗并向上翻起，形状如牛角；塔尖征为癌细胞沿淋巴管扩散形成癌栓，淋巴管扩张，形成细线状影，此征对判断肿瘤性质和有无淋巴转移有重要的参考价值。
3乳腺癌X线诊断进展
因早期乳腺癌X线表现不典型，故此影像学医师需注意寻找乳腺癌特征表现，一般同时出现2个以上直接征象，或1种直接征象+2种间接征象即可评定为乳腺癌；与此同时，临床需注意两侧乳腺对照比较，尤其是乳腺结构紊乱型乳腺癌；此外，对钼靶X线难以下结论的可疑病灶，需连续3个月严密随访复查，或结合其他影像学、组织活检等进行明确检查。
近年来随着数字乳腺摄影技术在国内推广应用，使得乳腺X线筛查的影像质量更高，且较传统屏-片乳腺摄片，辐射剂量明显降低。有研究报道[18]，采用全视野数字化乳腺X线摄影筛查早期乳腺癌，影像医师通过对窗宽窗位调节、测量、图像重建等，并可随意放大可疑病灶，增加对比度，以观察乳腺细微结构和微小的早期病变。另据付丽媛等经体模测试表明[19]，全视野数字化乳腺X线摄影系统可清晰显示乳房各个层次和轻微形态的密度改变，能发现＜0.5mm的钙化灶，有助于提高临床检出率。在美国放射学会影像网(ACRIN)中对乳腺组织致密、＜50岁、停经前的女性进行数字化乳腺摄影筛查试验(DMIST)显示，数字化乳腺摄影筛查比传统方式能更准确地测出早期乳腺癌。然而，韩砆石等认为[20]，尽管美国FDA已批准全视野数字化乳腺X线摄影系统筛查早期乳腺癌，但仍与超声、MRI、CAD等被定位证据尚不充分的B级，而乳腺钼靶X线摄影为A级检出方法。因此全视野数字化乳腺X线摄影系统在筛查早期乳腺癌的诊断价值高于传统钼靶X线屏—片乳腺摄影系统，但在诊断性病例中的诊断价值尚无可靠结论。
早期乳腺癌的诊断是集临床、影像、病理学等多学科密切配合的工作，且早期乳腺癌钼靶X线表现不典型，因此影像医师需充分了解钼靶X线各征象，必要时选择其他影像检查方法或病理组织学诊断，以获得更为客观的筛查信息，以做出正确诊断。
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论文作者:董慧萍
论文发表刊物:《医师在线》2017年1月第1期
论文发表时间:2017/3/20
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