杨瑞怡 王红明
（昆明医科大学第一附属医院中医科 云南 昆明 650032）
【摘要】 土茯苓散具有祛风清热、除湿解毒的功效，用以治疗“湿热内蕴所致之皮肤疾病、脱疽、无名肿毒及妇科带下黄稠腥臭”等症。导师罗珊珊主任在临床中常运用此方灵活加减治疗多种因湿热毒瘀蕴结、风邪外袭所致病证，均取得满意的疗效。
【关键词】 土茯苓散；罗珊珊主任；湿热毒瘀蕴结；经验总结
【中图分类号】R243 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）24-0181-02
“土茯苓散”是云南省已故名老中医李幼昌先生的经验方，罗珊珊主任医师为云南省名中医，系全国首批名老中医学术经验继承人，师从李幼昌先生。对此方的应用经验丰富，多有发挥，临床用于治疗因湿热毒瘀蕴结、风邪外袭所致之湿疹、皮癣等多种皮肤疾病、妇科病等，疗效显著。现将老师罗珊珊主任应用此方的经验总结如下。
1.方药组成及功用
1.1土茯苓散的药物组成为：土茯苓30g、白藓皮15g、薏苡仁30g、威灵仙15g、败酱草15g、仙鹤草30g、甘草3g。
1.2功效主治
本方具有祛风清热、解毒除湿之功效，用以治疗“湿热内蕴所致之皮肤疾病、脱疽、无名肿毒及妇科带下黄稠腥臭”等症。
2.临床加减化裁
2.1《素问?至真要大论》云：“诸痛痒疮，皆属于心”，故此方宜酌加黄连、栀子、连翘等清心解毒之品则疗效更佳。
2.2湿盛者，方中加苍术、黄柏、苦参、黄芩、薏苡仁以加强清热燥湿之功。
2.3热毒甚者，以此方加五味消毒饮，即菊花、金银花、蒲公英、天葵子、地丁以增强清热解毒之功效。
2.4毒瘀甚者，加地丁、皂角刺、桃仁、紫草、六方藤、白花蛇舌草等以解毒消瘀消痈。
2.5血热甚者，可加水牛角、生地、丹皮、赤芍、玄参以清热解毒、凉血散血。
2.6皮肤瘙痒较甚或外阴痒甚者，加防风、荆芥、刺蒺藜、地肤子、蝉蜕、胡麻仁以祛风止痒。
2.7无名肿毒加吴白芷、皂角刺、穿山甲、天花粉、银花、连翘、白花蛇舌草以清热解毒，排脓消痈。
2.8挟瘀者加归尾、桃仁、红花、广土鳖、丹参以活血化瘀。
2.9病程日久迁延不愈者可酌加黄芪、太子参、麦冬、白术、当归、女贞子、旱莲草等以益气养阴，增强机体免疫力。
3.饮食禁忌
身患以上诸证者，除服药治疗外，还要注意饮食，须忌食辛辣香燥肥甘厚味之品，以及鱼虾、臭豆腐及韭菜、青蒜等腥臭食品，以免影响疗效，甚则加重病情。
4.经典病案
病案一：患者何洁，女性，17岁。反复四肢皮肤瘙痒、起红色皮疹十余年，症状时轻时重，西医确诊为“慢性湿疹”，外用过多种药膏，病情未得到控制，于2014年2月26日到门诊就诊，症见：四肢皮肤瘙痒、可见密集的粟粒大小的暗红色斑丘疹，增厚呈苔藓样变，表面有鳞屑，大便干结，舌质红，舌苔薄黄腻，脉细滑。中医辨证：湿热毒盛。治疗宜祛风除湿，清热解毒，方药选用土茯苓散加减：土茯苓30g、薏苡仁30g、白藓皮15g、威灵仙15g、败酱草15g、仙鹤草15g、地肤子15g、女贞子15g、旱莲草15g、赤芍15g、刺蒺藜15g、黄芪30g、当归15g、白花蛇舌草20g、甘草3g。连续服用16剂药后皮疹全部消失，已无瘙痒感，随访3个月病情无复发。
按语：对于慢性湿疹，古代中医医籍中有很多类似的记载，因其发生部位不同而命名各异，如“浸淫疮”、“旋耳疮”、“肾囊风”、“四弯风”、“裙边风”、“奶癣”、“胎疫”等。本病多由素体禀赋不足，后天饮食不节，或兼感风湿热诸邪，相搏于皮肤所致。患者患“慢性湿疹”十余年，屡治无效，究其原因，盖由于风、热、湿毒之邪蕴结较甚，日久耗伤气血阴津，致成邪盛正虚之证，故而缠绵难愈，法当扶正祛邪为治。方用土茯苓散祛风除湿，清热解毒以祛其久恋之邪，更配以黄芪、当归、女贞子、旱莲草等补益气血、扶正养阴之品，共奏扶正祛邪之功，从而收到了令人满意的疗效。
病案二：患者林俊芳，女性，32岁。反复口腔及会阴部溃疡，伴四肢皮肤结节性红斑4年余，西医确诊为“白塞氏综合征”，给口服“强的松片”等药治疗3个月，病情未得到控制，于2014年2月27日就诊于中医门诊，症见：口腔及会阴部溃疡，面部及四肢可见红色斑疹、大片状红色结节，左下肢结节破溃、疼痛，伴双膝、双踝、双足趾关节疼痛，口干思饮，二便调，舌质红，苔黄腻，脉细滑。中医辨证：湿热毒瘀，阴虚火旺。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆治宜清热解毒、除湿化瘀、兼养阴，方药选用土茯苓散加减：土茯苓30g、白藓皮15g、薏苡仁30g、威灵仙15g、败酱草15g、仙鹤草15g、玄参12g、苍术15g、焦黄柏6g、地肤子15g、川牛膝15g、秦艽10g、延胡索15g、桑枝20g、忍冬藤15g、石枫丹15g、蜂房15g、白花蛇舌草30g、六方藤30g、女贞子15g、旱莲草15g、甘草3g。根据临床症状灵活加减化裁，服用30余剂药后，上症消，病情得以控制，随访2个月症状未见复发。
按语：白塞氏病属于中医学的“狐惑病”范畴。其记载始见于汉代?张仲景《金匮要略?百合狐惑阴阳毒病脉证并治》篇中，指出“蚀于阴为狐，蚀于喉为惑”，认为此病是一种温毒病，临床病因病机较复杂。根据患者的临床表现，辨证为“湿热毒瘀，阴虚火旺”，以土茯苓散治之，方中用土茯苓、薏苡仁、白鲜皮、败酱草、苍术、黄柏、白花蛇舌草、地肤子以清热解毒、清利湿热；秦艽、威灵仙、桑枝、忍冬藤、石枫丹、川牛膝、蜂房、六方藤、延胡索以祛风除湿、活血通络，取“风能胜湿”之意；女贞子、旱莲草以养阴清热，诸药同用，湿热清，毒瘀散，经脉通，诸症消。
病案三：患者杨留兰，女性，52岁。胸背部皮肤出现红斑、水泡，灼痛、瘙痒1月余，西医确诊为“天疱疮”，给服西药治疗（具体药物不详），效不显，于2014年8月21日就诊于中医门诊。症见：胸背部皮肤红斑，伴见黄豆大小的密集水泡，范围较广，部分水泡渗液，感瘙痒，灼痛不适，伴口干思饮，溺黄，大便干结。舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑。中医辨证：湿热毒盛。治宜清热解毒、除湿凉血，方药选用土茯苓散加减：土茯苓30g、白鲜皮15g、薏苡仁40g、地肤子15g、白花蛇舌草30g、刺蒺藜15g、银花15g、连翘15g、蒲公英20g、地丁15g、生地20g、赤芍15g、丹皮15g、玄参12g、绿豆30g、水牛角30g、苦参10g、六方藤30g。连续服用20剂药后，胸背部水泡结痂，灼痛、瘙痒感明显缓解，即守上方去水牛角、绿豆，加黄芪30g、太子参20g、麦冬15g、五味子6g、女贞子15g、旱莲草15g，继续服用12剂药后，胸背部皮肤红斑、水泡全部消失，病情得到控制，随访4个月症状未复发。
按语：天疱疮为临床少见、难治性疾病。本病为一组皮肤病，具有慢性、复发性、严重性、表皮棘刺松解性、大疱性、自身免疫性的临床特征。其病名中医文献记载较多，“天疱疮”、“火赤疮”、“杨梅疮”、“蜘蛛疮”、“浸淫疮”等均与本病有一定的相关性。本病例根据患者的临床表现辨证为热毒炽盛、湿热交阻、气阴两虚。治宜清热凉血、清热除湿、泻火解毒、益气养阴。方中土茯苓、白鲜皮、薏苡仁、地肤子、白花蛇舌草、苦参、绿豆、六方藤清利湿热；银花、连翘、蒲公英、地丁、刺蒺藜等清热解毒；水牛角、赤芍、生地、丹皮、玄参等清热凉血、泻火解毒以治疗急性发作期，祛邪为主，邪去则病安。本病属本虚标实，热毒未有不耗阴者，热毒炽盛煎熬津液，加之皮肤破损津液外泄，所以本病后期气阴两虚，急性期用药也多有苦寒之弊，所以恢复期宜益气养阴以恢复脏腑功能，方中以黄芪生脉饮及二至丸治其本为主，兼以治标而获效。
病案四：患者董艳琼，女性，27岁。反复颜面部痤疮2年余，自用多种药膏，症状无好转，于2015年1月16日到中医门诊就诊。症见：颜面部见散在的毛囊性丘疹，伴见少许脓疱，平素月经正常，大便干结，舌尖红，苔薄白腻，脉细弦。中医辨证：湿热毒瘀蕴结。治宜清热解毒、除湿、行瘀凉血，方药选用土茯苓散加减：土茯苓30g、白鲜皮15g、薏苡仁30g、地肤子15g、白花蛇舌草30g、银花15g、连翘15g、蒲公英20g、皂角刺15g、地丁15g、赤芍15g、丹皮15g、丹参15g、甘草3g。连续服用15剂药后，病情得到控制，随访4个月症状未见复发。
按语：痤疮属于中医学的“肺风粉刺”范畴，本病主要是由于先天素体阴阳平衡失调，相火天癸过旺，加之后天饮食生活失调，肺胃火热上通头面，血热郁滞而成。因邪热每易伤及营血，故用土茯苓散祛风除湿、清热解毒，加银花、连翘、蒲公英、地丁、皂角刺等药清肺胃热毒、泻相火，并配以丹皮、赤芍、丹参等清热凉血行瘀之品，从而收到良好效果。
5.小结
《医宗金鉴?外科心法要诀?癣》云：“癣证情形有六般，风热湿虫是根原”，指出湿疹、癣证等皮肤疾病，尽管名目繁多，但“此证总由风热湿邪，侵袭皮肤，郁久风盛，则化为虫，是以搔痒之无休也”；致于妇科带下黄稠腥臭、外阴瘙痒等症，亦由湿热下注所引起。《本草正义》曰：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒……，彼以升提收毒上行，而此以渗利下导为务，故专治杨梅毒疮，深入百络，关节疼痛，甚至腐烂，又毒火上行，咽喉痛溃，一切恶疾”，方中以土茯苓为君药；而薏苡仁可健脾利水渗湿，清热解毒，排脓散结。白藓皮清热燥湿、泻火解毒、祛风止痒，现代药理研究发现，白藓皮有解热、抗炎、抗多种致病真菌的作用，《本草求真》说：“白藓皮，阳明胃土，喜燥恶湿，一有邪入，则阳被郁不伸，而热生矣。有热自必有湿，湿淫则热益盛，而风更乘热至，相依为害，以致关节不通，九窍不利，见为风疮疥癣，毛脱疸黄，湿痹便结，溺闭阴肿……等症，治宜用此苦泄寒咸之味，以为开关通窍，俾水行热除，风息而症自克平”，故以薏苡仁、白鲜皮为臣药；威灵仙有祛风除毒之功效，药理研究发现威灵仙除具有抗炎、镇痛的作用外，还可抗微生物，并有较强的杀真菌活性作用；而败酱草可清热解毒，消痈排脓，活血祛瘀止痛，具有抗病原微生物的作用，《本草纲目》曰：“败酱，善排脓破血，故仲景治痈，及古方妇人科皆用之”，《本草正义》又说：“此草有陈腐气，故以败酱得名。能清热泄结，利水消肿，破瘀排脓，惟宜于实热之体”；仙鹤草具有清热解毒消肿、收敛止血、杀虫止痒止带的作用，《金匮要略》用治阴蚀阴疮、赤白带下等病证，方中以威灵仙、败酱草、仙鹤草共为佐药，配以甘草泻火解毒为使药。诸药同用共奏祛风清热、除湿解毒之功。
上述病例为四个不同的疾病，辨治时紧紧抓住风、湿、热、毒、瘀之病因病机，掌握标本缓急，祛邪不忘扶正，根据病证灵活加减化裁，对复杂难治病证，多法联用，每获良效。
【参考文献】
[1] 李幼昌.《李幼昌临床经验选集》.云南科技出版社.1993.1：401.
[2] 高学敏,钟赣生.《中药学》（第2版）.人民卫生出版社 2013.1
[3] 顾伯华.《实用中医外科学》.上海科学技术出版社.1985.11
论文作者:杨瑞怡,王红明
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第24期供稿
论文发表时间:2015/10/22
标签：土茯苓论文; 湿热论文; 清热解毒论文; 白花蛇论文; 威灵仙论文; 败酱草论文; 皮肤论文; 《医药前沿》2015年第24期供稿论文;