朱颂华 陆泳宇 朱为民
（海门市人民医院脑外科 江苏 海门 226100）
【摘要】 目的：探讨改良过渡性关颅法在颅脑损伤术中急性脑膨出患者中的应用效果。方法：选取2010年1月至2013年12月在我院神经外科就诊的术中出现急性脑膨出的颅脑损伤患者40例的临床资料，随机分为改良组和传统组，改良组21例采用改良过渡性关颅方法暂时闭合颅腔，急诊行头颅CT后继续手术治疗，传统组19例采用传统方法强制关颅，查头颅CT明确诊断后再次行手术治疗。比较两组患者的预后情况、内减压发生率及二次手术与脑膨出间隔时间。结果：改良组脑叶切除内减压3例(14.3％)，传统组8例(42.1％)，改良组比例明显低于传统组；改良组二次手术与急性脑膨出间隔时间为36.7±6.6min，传统组为81.5±13.1min，改良组明显短于传统组；改良组GCS评分4～5分7例(33.3％)，GCS2～3分11例(50.8％)，传统组GCS评分4～5分4例(21.1％)，GCS2～3分7例(36.8％)，改良组均明显高于传统组；改良组GCS评分为1分的3例(14.3％)，传统组GCS评分为1分的8例(42.1％)。改良组比例明显低于传统组；改良组存活率85.7％（18/21）明显高于传统组57.9％（11/19)。两组患者以上差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：采用改良过渡性关颅方法暂时关颅后复查头颅CT，根椐CT检查结果合理选择手术方案与颅脑损伤术中急性脑膨出患者的预后关系密切，改良过渡性关颅方法有利于缩短两次手术间隔时间，减少二次脑疝持续时间，对脑组织的保护更好，值得在临床工作中推广。
【关键词】 颅脑损伤；急性脑膨出；过渡性关颅方法
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）16-0208-03
Preliminary study on the modified scalp closure method using in acute intraoperative encephalocele
Zhu Song-hua,Lu Yongyu,Zhu Weimin Brain Surgery Section, People’s Hospital of Haimen, Jiangsu Haimen 226100 China
【Abstract】Objective To investigate the suitable management on acute intraoperative encephalocele in head injury patients．Methods 40 cases with acute intraoperative encephalocele in craniocerebral injury from Jan 2010 to Dec 2013 were analyzed retrospectively．The incidence of 1obe resection was analyzed and the outcomes after 3 months were assessed by using Gllasgow outcome score(GCS)among 21 patients treated by using the modified scalp closure method and 19 patients treated by the traditional closure method．Results The incidence of lobe resection was significantly reduced by using modified scalp closure method compared with the traditional method after operation(P<0.05)．There was significant differenee in GCS after 3 months between 2 groups(P<0.05)．Conclusions According to intraoperative findings of CT，the reasonable treatment was the key factor to improve the outcomes of the patients of acute traumatic intraoperative eneephalocele．Using modified scalp closure method could reduce the time of the secondary cerebral hernia，shorten interval of twice operation and protect cerebral tissues better.
【Key words】Craniolerebral traurrm ;Acute intraoperative eneephalocele;Scalp closure method
急性脑膨出在重型颅脑损伤术中并不少见，术中一旦出现急性脑膨出预示着患者预后较差，是神经外科较为棘手的危急情况之一，对急性脑膨出处理的是否合理及及时将直接决定患者的预后[1-8]。为了探讨改善此类患者预后，降低致残率和死亡率的方法。我院神经外科采用改良过渡性关颅方法关颅暂时关闭患者切口，及时行头颅CT检查，为合理处理急性脑膨出创造条件，治疗效果良好，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
选取2010年1月至2013年12月在我院神经外科就诊的40例术中出现急性脑膨出的颅脑损伤患者，患者中男性14例，女性26例；年龄15～71岁，平均37.7±8.2岁。人院距受伤时间0.5～12h。平均1.9±1.1h。人院时格拉斯哥（GCS）评分3～5分13例，6～8分25例，＞8分2例。术前12例出现双侧瞳孔散大，27例出现单侧瞳孔散大者，1例无瞳孔散大；受伤部位：颞部13例，颞枕部11例，额颞部8例，双侧多处着力5例，枕部3例。采用随机数表法分为改良组和传统组，其中改良组21例，传统组19例，两组患者在性别、年龄、入院距受伤时间、GCS评分等方面的差异无统计学意义（p＞0.05）。见表1。
1.2 影像学资料
入院时头颅CT示：一侧硬膜下血肿17例，合并对侧硬膜外血肿5例，脑挫裂伤伴一侧硬膜下血肿11例，一侧额颞叶脑挫裂伤6例，双侧多发性脑挫裂伤3例，一侧硬膜外血肿3例，合并同侧或对侧颅骨骨折11例，所有患者均出现不同程度的弥漫性脑肿胀，环池闭塞或变小。
术中复查CT显示：出现迟发性颅内血肿25例(62.5％)，其中对侧硬膜下血肿9例(22.5％)、对侧硬膜外血肿6例(15.0％)、额颞叶脑挫裂伤伴对侧硬膜下血肿6例(15.0％)、邻近部位硬膜外血肿3例(7.5％)、同侧远隔部位硬膜外血肿1例(2．5％)、脑内血肿伴对侧额颞叶脑挫裂伤1例(2.5％)、单纯弥漫性脑肿胀13例(35.0％)。
1.3 手术方法及术后处理
40例患者均行常规大骨瓣开颅(图1)，硬膜外血肿患者清除硬膜外血肿后，行硬膜下探查，剪开硬脑膜减压；硬膜下血肿、脑内血肿或脑挫裂伤患者，快速放射状剪开硬脑膜，悬吊减压窗周围硬脑膜，清除血肿及脑挫裂伤灶，发现脑组织出现明显肿胀膨出。19例患者按传统方法探查手术区域及周边无再次出血后切除部分额颞叶行内减压后关颅，严密缝合头皮切口，术后2例患者因出现呼吸循环衰竭未能进行复查，余17例患者均行头颅CT复查，其中行二次手术对侧血肿清除及同侧手术区域血肿清除5例，对侧血肿清除4例，同侧脑室及脑内血肿清除1例，对侧去骨瓣减压5例，放弃手术2例。21例采用改良过渡性关颅方法关颅，具体方法为脑组织表面覆盖明胶海绵，湿纱布覆盖，7号线全层缝合头皮6～8针(图1)，保留头皮夹，无菌辅料多层覆盖手术切口，固定后中单包裹头部，患者带气管插管查头颅CT后返回手术室，再次消毒铺巾，其中10例因对侧颅内血肿行对侧血肿清除去骨瓣减压(图2)，3例因同侧邻位硬膜外血肿而行同侧硬膜外血肿清除，另8例单纯弥漫性脑肿胀者，行对侧大骨瓣减压术。40例患者术后均入ICU治疗，给予止血、脱水、预防并发症、维持电解质、水平衡、营养支持等治疗，部分患者配合高压氧治疗。
1.4 统计学处理
统计学分析采用SPSS 17.0软件进行，计数资料比较采用χ2检验；计量资料用x-±s表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 切除脑叶内减压及二次手术与脑膨出间隔时间(术中发现脑组织明显肿胀到二次手术打开头皮之间的时间）比较：其中改良组脑叶切除内减压3例(14.3％)，传统组8例(42．1％)，改良组比例明显低于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。改良组二次手术与急性脑膨出间隔时间为36.7±6.6min，传统组为81.5±13.1min，改良组明显短于传统组，差异有统计学意义。(见表2)。
2.2 预后比较
对所有患者进行随访，伤后3个月对所有患者作GCS评估，按GCS评分分为3个等级：死亡：GCSl分，重残～植物生存：GCS 2～3分，良好～中残：GCS4～5分。改良组GCS评分4～5分7例(33.3％)，GCS2～3分11例(50.8％)；传统组GCS评分4～5分4例(21.1％)，GCS2～3分7例(36.8％)。改良组均明显高于传统组，差异均有统计学意义(P<0.05)。改良组GCS评分为1分的3例(14.3％)；传统组GCS评分为1分的8例(42.1％)。改良组比例明显低于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。改良组存活率85.7％（18/21）明显高于传统组57.9％（11/19)，差异有统计学意义P<0.05(表3)。
3.讨论
颅脑损伤术中急性脑膨出一直以来都是神经外科一个棘手的问题，术中一旦出现急性脑膨出预示着患者预后差，病死率高，术中处理是否及时得当与患者预后关系密切。既往有很多关于如何预防颅脑损伤术中急性脑膨出发生的报道[1-4，7-8]，如术中使用甘露醇、过度通气、控制性降低血压、硬脑膜渐次切开梯度减压等，虽然能起到一定效果但急性脑膨出仍时有发生。
颅脑损伤术中发生急性脑膨出的常见原因主要有原发性弥漫性脑肿胀和迟发性颅内血肿。迟发性颅内血肿是急性脑膨出的主要原因，术中出现急性脑膨出要首先想到迟发性血肿的可能[9]，本研究发现由迟发血肿造成的术中急性脑膨出25例（62.5%），是术中急性脑膨出的主要原因。迟发血肿如能及时清除，大部分患者脑膨出会马上缓解，无需行内减压，患者预后一般较好。弥漫性脑肿胀也是颅脑损伤术中发生急性脑膨出的重要原因，本研究发现13例患者的急性脑膨出由弥漫性脑肿胀引起，此类患者可通过行双侧去骨瓣减压术来治疗。内减压术是处理急性脑膨出的一种有效方法，但需切除部分脑组织，可能导致患者部分功能的丧失，所以应该作为最后的选择，在急性脑膨出原因未明的情况下强行行内减压后关颅，是造成患者植物生存、重度残疾、死亡的重要原因[4-8]。出现急性脑膨出后，由于颅压增高，脑组织膨出明显，使进一步手术无法继续进行。去除对侧骨瓣或清除迟发性血肿后脑组织膨出缓解，颅内压降低，可使手术者获得足够的手术空间，降低手术操作难度。所以手术者在遇到急性脑膨出时，应当机立断，查明原因并及时处理，如果延误时机导致脑膨出进一步加重，就会使膨出的脑组织发生嵌顿造成脑组织的二次损伤。及时行头颅CT检查是判断急性脑膨出原因的主要手段，为进一步手术提供可靠的依据[3，8-9]。
颅脑损伤患者手术时限是影响预后的重要因素之一，二次手术与急性脑膨出间隔的时间长短与患者的预后关系密切，本研究显示改良组患者二次手术与急性脑膨出之间的时间明显短于传统组，改良组患者的预后明显好于传统组。改良过渡性关颅法的优点有：(1)该方法可迅速实现关颅，在第一时间内行头颅CT检查，明确诊断，使两次手术之间的时间间隔明显缩短，缩短二次脑疝持续时间；(2)清除迟发血肿后可对第一次手术区域进行再次探查，更彻底的处理颅内血肿或脑挫裂伤灶；(3)过渡性缝合不拆除头皮夹，明显减少手术出血量；(4) 过渡性缝合较传统缝合为膨出的脑组织增加了1.0～1.5cm的膨出余地，并且脑表面覆盖明胶海绵及湿纱布对膨出脑组织起到保护作用，减少脑组织挤压或嵌顿造成的二次损伤。本研究发现改良组患者再次打开手术切口时发现脑组织因挤压或嵌顿造成的二次损伤明显少于传统组；(5) 部分缝合手术切口同时给予无菌辅料多层包扎，既可以对脑组织起到保护作用避免脑组织移位，同时还可以避免病原微生物的入侵，本研究改良组未出现颅内感染情况。
综上所述，采用改良过渡性关颅法暂时关闭颅腔复查头颅CT，根椐CT检查结果合理选择手术方案与颅脑损伤术中急性脑膨出患者的预后关系密切，改良过渡性关颅方法有利于缩短两次手术间隔时间，减少二次脑疝持续时间，对脑组织的保护更好，值得在临床工作中推广。
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论文作者:朱颂华,陆泳宇,朱为民
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第16期供稿
论文发表时间:2015/8/11
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