承德县职工医疗保险管理中心 河北 承德 067400
摘要：医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。目前，医疗保险管理面临新困难新问题，改进管理方法，提升管理水平成为当前工作的重中之重。如果将医保政策看做是医保管理的“硬实力”，那么如何做好医保档案管理、提升医保档案管理水平则是医保管理的“软实力”。这也是我们现在所要探讨的问题。
关键词：医疗保险；档案；标准化管理；建议
引言：
众所周知，医疗保险作为我国五大社会保障险种之一，具有覆盖范围广、涉及人员多的特点，面对众多的人群，要想加大保障的方便快捷，必须通过建立档案进行管理。然而在具体的实施过程中，由于医疗保险档案涉及的内容繁多等因素，一直很难在管理上得到人们的满意，因此推进医疗保险档案的标准化管理迫在眉睫。
1、医疗保险档案管理的内容
医疗保险档案是在医保的征集缴纳、基金管理以及相关业务运行的过程中逐步发展而来的，主要反映医疗保险的工作活动情况，具有重要的利用和参考价值。医疗保险档案内容繁杂，主要包括三个方面：参保人、零售药店与定点医疗机构以及医保的经办机构。其中参保人方面涉及人员基本信息资料、医保关系结转和个人账户金额明细等内容。零售药店与定点医疗机构方面涉及资格认证资料、费用清单以及服务协议、结算凭证等内容。而医保的经办机构方面则涉及参保单位的基本信息、基金支付档案以及基金缴纳等内容。
2、用人单位医疗保险面临的问题
2.1过度医疗现象严重
不良的就医习惯，形成过度医疗现象。不论大小病，参保人员都想到大医院就医，盲目使用高档药物、进口医用材料，接受大型仪器设备检查，能输液不打针，能打针不吃药，过度医疗现象严重，造成了不必要的医疗浪费。
2.2监管难度大，违规情况仍然存在
就国有企业的服务和管理情况看，总体情况是好的。但也存在一些不合理、不规范、不和谐的现象。如，部分参保人员想钻医保政策的空子，超正常地频繁刷卡，部分定点医疗机构将医保不予支付的诊疗项目纳入医保结算，对住院参保人员进行无指征重复检查、分解处方等不合理收费、不合理用药、不合理治疗、挂床、冒用他人医保卡住院，开药等。如果这些现象得不到及时查处和纠正，势必阻碍医保制度的健康运行和可持续发展。
2.3高素质和复合型人才缺乏
由于医疗保险的业务涉及医学专业和社会保险专业的知识和技能，专业技术性要求较高，今后应充实一定数量既懂社会保险专业知识和相关法律法规，熟悉掌握现代化办公手段，又有一定医学知识的管理人员。
2.4业务经办能力较弱
随着计算机、网络技术的应用和标准化管理的实施，医保业务办理工作效率得到了很大的提高，但依旧存在很多不足。如对于政策的理解，把握尺度等存在个别分歧;个人业务不熟悉造成工作拖沓，计算机操作水平参差不齐，导致工作效率不理想，影响业务经办能力等。
2.5传统的管理方式难以满足现实发展的需要
随着科学技术的不断发展，各个领域的档案管理已经逐渐进入信息化时代，只要通过计算机将信息输入到网上，就可以实现全网共享，自动管理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而在过去传统的纸质档案管理中，管理人员要想查找某个人员的信息，就必须大量的进行翻阅，两者相比，传统的档案管理方法显然不再适应当前快节奏社会发展的需要。
2.6医疗保险档案管理制度不健全，标准不统一
由于医疗保险涉及内容广，并且存在内容上的交集，加之并没有健全的管理制度作为引导，所以经常出现同一档案分属于不同部门的现象。另外面对复杂多样的管理类别，医保档案信息在分类编码上还存在标准不统一的问题，并没有做到标准化的统一，因此使得档案管理一直停滞不前。
2.7管理人员素质有待提高
在当前的医疗保险档案管理中，管理人员素质普遍偏低，缺乏积极性也是制约标准化管理的重要因素。由于医保档案管理工作本身繁琐复杂，枯燥无味，所以很容易使管理人员出现厌烦心理，加之很多管理人员认为档案管理只是简单的记录查找，并没有技术含量，所以在管理中重视程度并不高，这种认识的不足是素质的集中体现，难以胜任本职工作。
3、医疗保险档案标准化管理的措施
结合上文论述的当前医疗保险档案管理中存在的不足，文章主要给出以下建议。
3.1加快信息化建设，推进医疗保险档案管理的标准化
要想实现医疗保险档案的标准化管理，首先要加快信息化建设的步伐。相关部门要加大资金投入，逐步建立网络化的档案管理平台，实现档案信息的共建共享，同时建立统一的网络管理标准，进行实时的网络维护，保证信息化建设的安全、方便与快捷。
3.2逐步健全医保档案管理制度
为保证医保档案管理的标准化，各地区要加快制定相关规章制度，做好医保档案管理的职责分工，统一科室，逐步规范人员的管理。同时逐步完善医保档案管理的统一标准，制定标准化流程，健全管理体系。
3.3提高管理人员的素质水平和业务能力
医疗保险档案的标准化管理与优秀的人才是分不开的，所以相关部门要加大管理人员的培训，使其掌握一定的档案管理学、文书学等相关专业知识，培养热爱工作，对工作认真负责的态度，提高责任感。同时面对管理的信息化，管理人员还要加快普及计算机网络知识，以便更好的进行档案管理，实现管理的标准化。
3.4理顺制度管理体制，做好下列两项工作
一是理顺管理体制整合管理资源。医疗保险经办机构可成立结算组、核查组等机构进行分开管理。核算组负责日常报销，发现问题，核查组负责基本医疗保险监督检查工作。这样既可实现统一结算，又可达到机构、人员、软硬件等资源共享，降低管理成本。
二是制定基本医疗保险违规行为举报奖励制度，公布举报电话、网址等。将被举报的事件立案，进行调查取证，确认举报人员反映情况属实的按规定予以奖励，解决目前只罚不奖的状况。
3.5规范定点医疗机构和定点零售药店行为
一是实行动态管理。应建立完善的医疗保险诚信等级制度，推行定点医疗机构分级管理，进一步规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为。将开大处方、贵重药品，造成医保基金损失的医院降低等级或纳入医保黑名单。
二是加强监管。完善参保网络登记缴费、待遇联网支付、网络实时监控等管理功能，对定点医疗机构、定点零售药店、制定目标化考核细则进行打分考核，并与其绩效挂钩。配备必要的管理人员，检查监督其遵守医疗保险各项规定的情况，对管理较好的部门应给予适当的奖励。
3.6加强医保管理队伍建设，提升管理水平
3.6.1加强管理人员专业知识的学习
医疗保险业务经办人员要认真学习国家制定的各项法规及单位制定的规章制度，有了高水平的素质和业务能力，做到政策通，业务精，才能与时俱进，提高医疗保险经办机构工作人员的整体业务水平。
3.6.2明确责任，尽职尽责
业务经办人员明确自己的职责，把好数据采集、录入关;建立大额医疗费报销后的回访制度和住院期间定期不定期的巡查制度，定期分析报销费用构成情况，及时提出相关建议报告。
3.7强化医疗保险服务，不断改进工作作风
医疗保险部门作为服务窗口，服务质量的好坏直接影响着企业整体形象。主动了解服务对象需求，多替服务对象着想，提倡文明服务、礼貌服务、满意服务，让对方感到热情和温馨，变被动服务为主动服务，建立和谐的服务与被服务关系。
4、结束语
综上所述，医疗保险档案管理在医保制度中至关重要，因此相关部门要加大研究力度，从加快信息化建设、健全管理制度、提高人员素质等多方面着手，保证医疗保险档案的标准化管理，为医保制度的发展贡献力量，进而推进社会保障的不断发展。
参考文献：
[1]刘敏华．如何提高医疗保险档案的管理水平和服务能力[J].黑龙江档案,2013
[2]贾丽敏．城镇居民基本医疗保险档案信息化建设的思考[J].电子技术与软件工程,2014
论文作者:白元昊
论文发表刊物:《防护工程》2017年第17期
论文发表时间:2017/11/23
标签：医疗保险论文; 医保论文; 档案论文; 档案管理论文; 管理人员论文; 人员论文; 医疗机构论文; 《防护工程》2017年第17期论文;