【摘要】目的 探讨延续护理对脑卒中患者焦虑情绪及神经功能缺损的影响。方法 将72例脑卒中患者随机分为对照组（36例）和观察组（36例），对照组施行常规护理；观察组在施行常规护理的基础上，进行延续护理：入院后针对患者及家属每48小时1次的健康教育，出院前24小时进行改进性出院护理指导，出院后第1、12周家庭随访，第2、3、4周各电话随访一次，此后第2、3月改为每月电话随访一次。采用汉密尔顿焦虑量表、改良斯堪的纳维亚脑卒中量表测评干预效果。结果 出院3个月后，对照组与观察组的汉密尔顿焦虑量表、改良斯堪的纳维亚脑卒中量表得分比较，均有统计学意义（P＜0.05）。结论 延续护理能缓解脑卒中患者的焦虑情绪，降低神经功能缺损情况。
【关键词】脑卒中，延续护理，焦虑，神经功能缺损
【中图分类号】RA 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）42-0050-02
Evaluation of a transitional care model for post-stroke patients on anxiety and neurologic impairment
【Abstract】Objective To explore the impact of transitional care on anxiety and neurologic impairment. Methods Seventy-two post-stroke patients were randomly divided into a control group(n=36) and an observation group(n=36).The control group received routine care, and the observation group received routine care plus a transition care program. The transitional care program included stroke health courses every 48 hours duration of hospital stay, improvements in health education before discharge, family follow-up on the 1、12weeks post-discharge, telephone follow-up on the 2、3、4weeks,and were the follow-up once a month over 3 month. The rating scales such as HAMA、MESSS were used to evaluate the effects. Results At the end of 3 month after discharge, the scores of HAMA、MESSS were significant differences between groups. Conclusion The transitional care program for post-stroke patients is effective in alleviating anxiety and defecting the neurologic impairment.
【Keywords】 stroke, transitional care, anxiety, neurologic impairment
脑卒中是指脑血管疾病患者因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂而造成急性脑血液循环障碍，临床表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征[1]。脑卒中是严重危害人类健康的常见病、多发病，此病发病急、病程长、致残率高，恢复期时间长，如何最大限度地降低功能障碍，缓解不良情绪，促使患者重返社会是迫切需要解决的护理问题之一。延续护理模式（transitional care model, TCM）是将医院护理服务延伸至患者家庭的一种护理服务模式[2]，旨在设计一系列护理活动，以确保患者由一地转往另一地点，或在同一地点接受不同层次的服务时，健康服务具有协调性及延续性[3]。我们应用延续护理模式对脑卒中患者进行干预，观察其对脑卒中患者焦虑及临床神经功能缺损的影响，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2011.1-12月我院神经内科脑卒中患者80例，研究中失访8例，最终纳入研究72例。纳入标准：符合全国第四届脑血管病学术会议制立的各类脑血管病诊断标准，且经CT或MR检查确诊为脑卒中患者；汉密尔顿焦虑量表总得分≥14分者；愿意参加该研究并签署知情同意者。排除标准：伴有心功能衰竭、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭等其他危重疾病；既往有认知障碍或精神疾病者。
1.2 研究方法
将纳入的研究对象，按照随机数字表分为两组，去掉失访人员后，
对照组36例、观察组36例，对照组进行常规护理，即积极治疗及专科护理，出院时进行出院指导。观察组在常规护理的基础上增加延续护理干预，即入院后针对患者及家属每48小时1次的小组性的健康教育，出院前24小时进行改进性出院护理指导，出院后第1、12周家庭随访，第2、3、4周各电话随访一次，此后第2、3月改为每月电话随访一次。健康教育内容为：脑卒中的危险因素、诱因及控制方法、复发的危险因素、发作后的紧急处理、情绪控制、饮食护理等；改进性出院护理指导为：对患者进行焦虑、神经功能缺损测评，针对性地进行指导；家庭随访内容：评估一般身体状况、给予正确体位摆放指导、床上活动、坐位指导、站立训练、日常生活能力训练、语言训练、辅助工具使用及心理指导；电话随访内容：患者的一般身体状况、病情变化、用药情况、康复训练情况，给予健康教育和康复指导，提醒其按时复诊。对观察组和对照组在出院、3个月时分别进行焦虑、神经功能缺损测评，分析延续护理干预效果。
1.3 研究工具
汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA），包括14个项目，采用五级评分法：0为无症状，1为轻，2为中等，3为重，4为极重。按照全国精神科量表协作组提供的资料，总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于7分，便没有焦虑症状[4]。
改良斯堪的纳维亚脑卒中量表（Modified Edinburgh-Scandinavia Stroke Scale, MESSS），包括意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢、肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力8个部分构成，其中意识部分包括3项检查：两项提问、两项指令及健侧肢体强烈局部刺激，前一项检查不正确或不能完成则进行下一项检查，其他7个部分为1项检查，每项检查只能选填一项。0-15分为轻型神经功能缺损，16-30分为中型神经功能缺损，31-45分为重型神经功能缺损[5]。
2 结果
2.1 两组患者基线资料比较
表1 两组脑卒中患者的一般资料及焦虑、神经功能缺损情况
由表2可见，出院3个月后，对照组与观察组的汉密尔顿焦虑量表、改良斯堪的纳维亚脑卒中量表得分比较，均有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
3.1 对脑卒中患者进行延续护理干预的可行性
延续护理模式最早源于1989年美国宾夕法尼亚护理学院，随后的研究多应用于心脏病、外科手术后、早产儿、糖尿病、老年慢性病患者中，2002年国外护理学者开始将延续护理应用于脑卒中患者中[6],国内护理学者于2007年始针对产后[7]、糖尿病[8]、颅脑损伤[9]等患者进行延续护理，虽然尚处在起步阶段，但延续护理模式在国内外已经得到认可与验证。
有资料显示，有98.3%的脑卒中患者及家属希望在出院后得到医务人员的指导与照顾[10]。通常情况下，住院期间，患者及家属被灌输大量的信息，此时患者心理处于一个高压和脆弱状态，不能接受全部的信息，在此期间学到的脑卒中知识及自我护理技能在出院后只能保留很少一部分。而延续护理的关键部分是对患者及家属进行院内的健康教育及院外的健康指导[11]，并且建立延续护士、患者及家属的沟通渠道，促进延续护理期间的护患交流，保持护理计划的连续性和协调性，一定程度上满足脑卒中患者居家期间的健康问题。
3.2 延续护理可缓解脑卒中患者的焦虑情绪
出院3个月后，对照组与观察组的汉密尔顿焦虑量表得分比较有统计学意义（P﹤0.05），与鞠树红、Boter等报道的结果相似。鞠树红等报道，早期心理干预可有效缓解脑卒中患者焦虑情绪[12]。Boter等研究报道，有经验丰富护理团队对脑卒中患者启动出院后6个月内的3次电话随访，发现该方案能降低患者的焦虑情绪、促进患者的角色适应[13]。对脑卒中患者进行延续护理干预，之所以能够缓解焦虑情绪，原因可能：①目前脑卒中患者焦虑的发病机制尚不清楚，多数学者认为，焦虑是生理、心理、社会因素共同作用的结果，我们通过宣教、交谈等多种途径及时与患者的家属沟通，获得患者家属和社会的支持，营造一个良好的环境氛围，维护患者的尊严，减少患者的心理压力，提高自我调节能力；②由于错误认知或知识缺乏，使得患者对自身疾病的恢复失去信心，本研究通过院内的健康教育和院外的健康指导，可使患者的战胜疾病的意志和信心增强，良性情绪提高；③脑卒中是一个长时间的治疗和康复过程，研究者通过电话、家庭随访，给予患者鼓励和支持，及时疏泄患者的紧张、苦闷、悲观的情绪，一定程度上缓解患者的焦虑情绪。
3.3 延续护理可降低脑卒中患者神经功能缺损
出院3个月后，对照组与观察组的改良斯堪的纳维亚脑卒中量表得分比较有统计学意义（P﹤0.05）。此结果与Kyle报道的结果相悖，Kyle采取随机对照前瞻性试验测试综合性出院护理方案对轻度神经功能损伤的脑卒中患者的影响，结果神经功能评分未见显著差异[14]，之所以未见成效可能与试验对象均为轻度神经功能缺损患者，导致神经功能提高幅度空间有限有关。延续护理降低脑卒中患者神经功能缺损的结果与金春莲等[15]研究的结果相似，原因可能为：①脑卒中后，中枢神经系统在结构上或功能上具有重组力或可塑性，在条件适宜时部分神经元可以再生，脑卒中患者运动功能恢复可在发病数日开始，1-3个月可达到最大程度的恢复，是康复的最佳时间，3个月后恢复缓慢，6个月后有90%病人的恢复达到顶点[16]，本研究在康复的最佳时间内积极地进行了延续护理；②在家庭、社区内对脑卒中患者进行康复训练可以有效地改善脑卒中患者的肢体功能和神经功能[17]；③延续护士不定期的电话、家庭随访督促和检查患者的康复训练执行情况，可以使患者养成良好的行为习惯，有利于神经功能的恢复。
总之，延续护理能缓解脑卒中患者的焦虑情绪，降低神经功能缺损情况，具有一定的经济效益和社会效益，值得推广。但是，本研究仅对延续护理的焦虑和神经功能缺损领域进行效果评价，对提升脑卒中患者的主观、客观生存质量及其他多个领域未进行验证，有待进一步研究。
参考文献
[1]Haleem DM. Manetti W. Evanina K. et al. A senior internship:facilitating the transition to nursing practice[J].Nurse Educ.2011,36(5):208-213
[2]Griffin K M.Evolution of transitional care settings past present future[J].AACN Clin lssues,1998,9(3):398-408.
[3]Coleman E A,Min S J,Chomiak A,et al. Posthospital care transitions:patterns,complications,and rist identification[J].Health Serv Res,2004,39(5):1449-1465.
[4]汪向东主编.心理卫生评定量表手册[M].北京：中国心理卫生杂志出版社，1999.253-256.
[5]王曙红主编.临床护理评价量表及应用[M].湖南：湖南科学技术出版社，2011.131-134.
[6]Allen KR,Hazelett S,Jarjoura D,et al.Effectiveness of A Postdischarge Care Management Model for Stroke And Transient Ischemic Attack:A Randomized Trial[J].J Stoke Cerebrovasc,2002,11(2):88-98.
[7]毛惠娜，邢誉，王晓阳.初产妇出院后延续护理服务研究[J].护理学杂志，2007，22(14)：73-74.
[8]盛荣，王世英，沈锡珊，等.延续护理在出院糖尿病患者中的应用[J].解放军护理杂志，2009.26(10B):6-7.
[9]杨巧红，翟翠球，李东娜，等.出院后延续护理对重型颅脑损伤病人综合功能的影响[J].护理研究，2010，24(6)：1635-1637.
[10]Bixby MB, Naylor MD. The Transitional Care Model(TCM):Hospital Discharge Screening Criteria for High Risk Older Adults[J].Medsury Nurs,2010 Jan-Fed,19(1):62-63.
[11]钱春荣.脑卒中患者延续护理方案的建立和效果评价[D].重庆市：第三军医大学博士论文，2011.
[12]鞠树红，刘爱宁，蔡力群，等.早期心理干预对脑卒中后抑郁/焦虑患者神经功能康复的影响[J].医学临床研究，2008，25（12）：2162-2165.
[13]Boter H.Multicenter Randomized Controlled Trial of An Outreach Nursing Support Program for Recently Discharged Stroke Patients [J].Stroke,2004,35（12）:2867-2872.
[14]Allen K,Hazelett S,Jarjoura D,et al.A randomized Trial Testing The Superiority of A Post-discharge Care Management Model for Stroke Survivors[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2009,18(6)：443-452.
[15]金春莲，章翠华，胡果秀.延续护理干预对脑卒中病人生存质量的影响[J].实用临床医学，2009，10（8）：98-99.
[16]Pang MY, Harris JE, Eng JJ, et al. A Community-based Upper-extremity Group Exercise Program Improves Motor Function and Performance of Functional Activities in Chronic Stroke:a randomized controlled trial[J].Arch Phys Med Rehabil,2006 Jan,87(1):1-9.
[17]白玉龙，胡永善，陈文华，等.规范三级康复治疗对缺血性脑卒中患者神经功能缺损程度和ADL的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2007，29（4）：270-273.
论文作者:黄晓青,柴震云,张文倩
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第42期供稿
论文发表时间:2014-4-25
标签：患者论文; 脑卒中论文; 焦虑论文; 神经功能论文; 斯堪的纳维亚论文; 量表论文; 情绪论文; 《中外健康文摘》2013年第42期供稿论文;