摘要：目的 探讨子宫动脉栓塞术（UAE）在治疗妇产科出血性疾病中的意义。方法 应用Seldinger技术对30例因各种病因发生妇产科大出血的病人行子宫动脉栓塞术。结果 28例病人栓塞术后30分钟内阴道流血量显著减少，10天左右阴道血性分泌物消失。2例病人栓塞术失败，有效率93%。栓塞术后病人仅表现轻微的疼痛和不同程度的发热，无1例出现严重的并发症。结论 采用子宫动脉栓塞术对妇产科出血性疾病患者进行临床治疗，能降低出血量，提高临床治疗效果，并且此治疗方法安全性较高，对患者的伤害小，因此，值得在临床上推广和应用。
关键词：栓塞；出血；子宫
[abstract] Objective Uterine artery embolization（UAE）in the treatment of hemorrhagic disease of obstetrics and gynecology .Methods applying Seldinger technique in 30 patients due to various etiology of gynecology and obstetrics hemorrhage patient line of uterine artery embolization.Results 28 patients embolism 30 minutes after vaginal bleeding amount is significantly reduced，about 10 days of vaginal hemorrhagic secretions.2 cases of patients with embolization failed，effective rate was 93%.Embolism patient with only mild pain and varying degrees of fever，no 1 case of severe complications.Conclusion uterine artery embolization for clinical treatment in patients with hemorrhagic disease of obstetrics and gynecology，can reduce blood loss，improve the effect of clinical treatment，and the treatment method security is higher，the harm of patients with small，therefore，is worth in clinical promotion and application.
[key words] Embolism；Bleeding；The uterus
妇产科出血性疾病为临床上较常见的急症出血，若抢救不及时可危及患者生命。内科保守治疗包括药物及阴道填塞等常常不能奏效，而外科子宫切除则使育龄妇女丧失了生育能力。1979年heas-ton首次将双侧子宫动脉栓塞术（uterinearteryem-bolizationUAE）用于产后出血的治疗，开创了一种处理产后出血的崭新技术。子宫动脉栓塞术具有损伤小、止血迅速、定位准确、并发症少等特点，为广大患者所接受。
产科或妇科一些疾病所引起的生殖道及盆腹腔大出血都可能危及患者的生命而导致死亡，过去通常采用髂内动脉结扎或全子宫、次全子宫切除等手术的方法来控制出血。随着介入医学在妇产科领域的开展应用，我们成功地应用子宫动脉栓塞术治疗妇产科大出血，取得满意的疗效。现报告如下。
1资料和方法
1.1临床资料
自2014年1月至2016年4月因大出血而行子宫动脉栓塞术共30例，其中产后出血10例（足月阴道分娩2例，引产术后胎盘植入4例，剖宫产术后晚期产后出血4例），子宫峡部妊娠2例，绒毛膜癌4例，侵蚀性葡萄胎6例，子宫颈癌4例，子宫肌瘤4例。患者的年龄为23～42岁，平均32.5岁。患者行子宫动脉栓塞前的出血量约500～1800ml，其中12例发生失血性休克。
1.2方法
1.2.1介入方法
子宫动脉拴塞术局部2%利多卡因麻醉后，采用Seldinger法股动脉穿刺置入5F血管鞘，经导丝引入RUC导管，分别置入两侧髂内动脉，先行造影观察血管解剖及病变位置，随后分别超选入两侧子宫动脉或同时阴部内动脉，或分别注入甲氨蝶呤100mg+0.9%氯化钠溶液50ml，再使用明胶海绵颗粒，直到血管造影确定血流停滞。手术结束后再次造影观察，确保血管完全栓塞。
1.2.2栓塞后处理
①穿刺侧下肢绝对制动8h，平卧24h；②注意观察穿刺部位有无渗血及血肿形成；③注意观察穿刺侧足背动脉搏动及下肢皮肤温度、颜色及触觉；④应用抗生素预防感染。
1.2.3术后随访
术后观察阴道有无活动性出血及出血量，检测患者血压、心率、血红蛋白，观察术后反应及并发症。
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1.2.4
统计学分析
采用spss11.0统计软件包，对患者术后1d的血压、心率及术后1周血红蛋白含量值与术前进行比较，采用配对t检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1UAE术疗效
经UAE治疗后28例在栓塞成功后30分钟内阴道流血量明显减少，其后为少量的血水样分泌物，持续10天左右停止。其中产后大出血患者术后2～5个月月经复潮，监测排卵功能正常。胎盘植入患者术后10天行清宫术，并且给予米非司酮配伍米索前列醇口服，出院后2个月月经复潮。宫颈妊娠患者栓塞术后12天行清宫术，刮出机化的绒毛组织，19天后阴道流血停止痊愈出院。侵蚀性葡萄胎及绒癌患者术后继续静脉化疗，8例获得痊愈，2例目前正在接受化疗。宫颈癌患者栓塞术后2周分别接受广泛性子宫切除+盆腔淋巴清扫术，术后恢复良好，目前正在随访中。2例子宫粘膜下肌瘤患者术后第三天再次出血，因子宫不完全内翻伴剧烈的腹痛而行全子宫切除。
2.2血管造影表现
所有子宫动脉均由同侧髂内动脉分出，呈不同程度的增粗、扭曲，末梢毛细血管网丰富。6例产后出血病人表现为宫腔内造影剂弥漫性外溢，胎盘部分植入病人表现为相当于胎盘植入部位局灶性的造影剂浓染、弥散。恶性病变者实质期可见不规则、染色均匀的肿瘤染色。2例绒癌患者可见粗大的引流静脉早显。
2.3并发症
UAE术后患者均出现不同程度的下腹疼痛，经对症治疗后1-3d内消失。术后病人体温平均38.2℃，6例超过39℃。持续7～10d降至正常。合并动脉灌注化疗者有轻度恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反应，对症治疗后缓解。所有病例均未发现严重并发症。
3讨论
3.1子宫动脉栓塞术的临床意义
生殖道及盆腹腔大出血，往往难以控制，导致患者死亡。过去传统的方法是采用髂内动脉结扎或全子宫、次全子宫切除。由于此类患者多为生育年龄的妇女，并且子宫不但为生育器官，同时具有重要的内分泌功能，所以子宫切除势必会给患者的身体和心理造成一定的创伤。同时，髂内动脉结扎技术难度高，有效率仅为42%，并且病人在休克状态下常常难以耐受手术。随着栓塞技术和材料的不断进步，超选择性动脉栓塞术以其手术时间短、疗效确切、创伤小、技术相对简单已成为治疗各种原因所致的生殖道及盆腔大出血的主要方法。目前，我院主要将此技术用于与妊娠有关的大出血、滋养细胞肿瘤、宫颈癌或子宫肌瘤等各种肿瘤所导致的大出血。
3.2子宫动脉栓塞的操作：子宫动脉栓塞必须将导管超选择至子宫动脉才能进行，推注栓塞剂时，采用缓慢脉冲式进行，以防栓塞剂反流引起误栓。子宫动脉行程长，走行迂曲，超选择插管时可能诱发子宫动脉痉挛，根据笔者经验，可经导管推注1％利多卡因5ml防止血管痉挛，如果已经发生痉挛可用5mg维拉帕米加0.9%氯化钠溶液10ml经导管缓慢推注进行解痉治疗。
3.3并发症及安全性的评估
动脉栓塞最常见的副反应是栓塞后疼痛、发热、栓塞器官的坏死和肺栓塞[1]，本组病例选择明胶海棉栓塞末梢血管而保留主干，术后出现疼痛基本可耐受。术后病人体温平均38.2℃，其中2例剖宫产术后晚期产后出血病人栓塞术后体温最高达39.5℃，考虑可能与坏死组织的吸收有关。本组病例中无1例出现肺栓塞。介入医学作为一门新兴学科，已被列为与内科、外科并齐的第三大治疗学科[2]。但由于其是在X线下，应用导管对靶血管进行栓塞的技术，故栓塞术后靶器官的组织病理变化和卵巢功能是否改变是目前本学科研究的焦点问题。从盆腔血管的解剖分析，子宫体的血管具有丰富的交通支，故当双侧子宫动脉被栓塞后，子宫仍可以通过其它交通支获得血液供应。而卵巢具有子宫动脉卵巢支和卵巢动脉双重血液供应，所以栓塞子宫动脉后，一般不会影响卵巢血供。同时通过观察宫颈癌术后的病理标本，子宫及卵巢未见明显的组织坏死。由此我们推论，子宫动脉栓塞术是相对安全的。但由于病例数较少，尚需进行大样本临床资料的积累。因为介入治疗是在DSA下进行的，若辐射剂量过大，势必会对卵巢功能造成一定的影响，从而影响女性的内分泌系统。据文献报道，目前妇产科疾病介入治疗中卵巢、皮肤及其他器官所受剂量均在正常可耐受范围内，不会引起明显的损伤[3]。故为减少由于辐射所引起的女性内分泌系统的改变，应尽量缩短手术时间，加强手术技巧的训练。
3.4双侧子宫动脉栓塞的安全性与必要性：目前已有不少直接对子宫动脉栓塞的临床及实验研究证明了子宫动脉栓塞的安全性，子宫动脉栓塞一方面从末梢到主干闭塞了整个动脉管腔，达到控制出血的目的，另一方面保留了直径300μm以下的血管网，使子宫可以通过其他交通支获得少量血供维持正常需要，不至于发生缺血性坏死，这是子宫动脉栓塞与髂内动脉结扎的根本区别，也是疗效显著优于髂内动脉结扎的原因。同时，子宫供血呈明显单侧性，即在正常情况下一侧子宫动脉仅供应同侧子宫体，但在宫体中部有丰富的交通支，平时大部分关闭，在对侧子宫动脉无法供血的情况下交通支开放，供应对侧子宫体，因此要达到良好的治疗效果，必须栓塞双侧子宫动脉。
综上所述，笔者认为子宫动脉栓塞术是一种高效、创伤小、并发症少的新型手术方法，符合现代医学模式，值得临床推广。
参考文献：
[1]沈铿，杨秀玉，宋鸿钊，等.超选择性动脉栓塞术治疗滋养细胞肿瘤并发腹腔内出血.中华妇产科杂志，1994；29：73
[2]杨秀玉.血管性介入技术在妇产科领域的应用.中华妇产科杂志，2002；37（1）：3
[3]刘萍，陈春林，梁立治，等.妇科疾病介入治疗安全性的评估.中国实用妇科与产科杂志，2001；17（10）：605
论文作者:丰志鹍,张艳丽
论文发表刊物:《健康世界》2016年第25期
论文发表时间:2017/1/5
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