王国柱
（新疆哈巴河县人民医院新疆哈巴河836700）
【摘要】目的：总结毒性弥漫性甲状腺肿的外科治疗效果。方法：对1998-2014年收治的198例毒性弥漫性甲状腺肿行手术治疗的病人的临床资料进行回顾性分析。结果：198例中98例采用硫脲类药物加碘剂进行术前准备，80例采用心得安加碘剂准备，20例单用碘剂准备。本组病人都采用双次甲状腺次全切除术，病人术后切口呈浅状愈合，术后无甲状腺危象、喉返神经损伤、喉上神经损伤及甲状腺功能减低等并发症。结论：手术治疗毒性弥漫性甲状腺肿是安全有效的，须行合理的术前准备及选择适当的手术方式。手术操作的不断改进和经验的积累，术后综合治疗是提高治疗效果的关键。
【关键词】毒性弥漫性甲状腺肿；手术治疗；综合措施。
【中图分类号】R581.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0228-02
毒性弥漫性甲状腺肿，即原发性甲状腺功能亢进（craves病）是临床常见的疾病，占甲亢的80％，我科从1998年-2014年手术治疗198例craves病人的临床资料进行回顾性分析，现介绍我们术前准备，手术方式，手术技术性问题在此加以讨论。
1.临床资料
1.1一般资料
本组病人均经临床及病例确诊，共198例，男性32例，女性166例。年龄16-52岁，平均34岁。病史3个月至5年早期主诉颈前区肿块，病程中都有不同程度的甲亢症状表现：心悸、多汗、发热、易怒、多食、消瘦等。病人都有不同程度的甲状腺肿大，也有突眼病人。B超提示甲状腺弥漫性肿大。本组病人均为T3和T4增高，TSH降低。
1.2术前准备
本组病人口服抗甲状腺药物他巴唑或丙基硫氧嘧啶，心率快则加用心得安。甲亢症状基本控制（情绪稳定、睡眠好转、体重增加、食量稳定等），心率在90/min以下，基础代谢率控制在+20％以下，再改用碘剂准备。病人采用甲碘剂准备方案有两种：(1)10滴，3次/d，2～3周即可手术。（2）3滴开始，3次∕d，每天每次增加1滴，至16滴维持，即可行手术。部分病人抗甲状腺药物治疗6个月～1年以上，甲亢症状基本控制，BMR±20％范围之内，甲状腺质地硬，不服碘剂可以手术。大部分病人术前半小时含服心得安，以防术中紧张而心跳过速。
1.3麻醉
本组病例均为甲状腺双侧弥漫性肿大Ⅱ-Ⅲ度以上，行气管插管全麻下进行手术。
1.4切口方法和切口缝合及术式选择
切口于胸骨切迹上1.5cm，相当于劲横纹处做弧形切口4～8cm，游离皮瓣，上下范围相当于肿物的纵经即可。纵形切开劲白线，不横断劲前肌，游离甲状腺周围组织，拉开甲状腺周围肌皮组织，常规双侧甲状腺次全切除术，保留两叶背侧约拇指末节大小腺体，约5～10g甲状腺组织。前仔细探查双侧甲状腺，了解病变范围，程度、性质，再确定手术方式。甲状腺床用胶皮管引流，切口下另-小口引出，劲白线及劲阔肌丝线间断缝合，劲部皮肤采用4～0，可吸收合成线连续皮内缝合。
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1.5术后处理
术后当天进流质饮食，不服碘剂，常规用地塞咪松10～20mg／d，静脉滴注，连续2～3天。胶管引流24小时后，无引流物可拔除，切口无需拆线
1.6治疗结果
本组病例术后切口甲级愈合，切口呈线状，术后无甲亢危象发生、喉上神经、喉返神经及甲状旁腺损伤。术后门诊随诊无甲亢复发。术后1个月查甲状腺功能，如有TSH升高，T3和（或）T4正常或降低，给予甲状腺素40㎎∕d或优甲乐50μg/d。门诊定期复查甲状腺功能，调整甲状腺素药物的剂量。
2.讨论
2.1术前准备
外科手术治疗毒性弥漫性甲状腺肿的有效方法。术前降低基础代谢率有以下几种方法；（1）先用硫脲类药物控制甲状腺素的合成，待甲亢中症状基本控制后改用碘剂2周再进行手术；由于硫脲类药物使得甲状腺肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，增加了手术的困难及危险，因此服用硫脲类要加用碘剂。（2）开始即用碘剂，2～3周后甲亢症状基本控制即可手术。碘剂有抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白酶的分解，减少甲状腺素的释放和合成，并减少甲状腺的血流量，使腺体变硬、体积缩小、减少术中出血。碘在用后10～15天达到最大效应，继续用药，细胞内碘离子浓度下降，失去抑制甲状腺激素的合成作用。（3）对于常规应用碘剂或合并硫脲类药物不能耐受或无效者，可用心得安与碘剂合用作术前准备。心得安是一种肾上腺素能β受体阻滞，能控制甲状腺症状，缩短术前准备时间，且用药后不引起腺体充血，有利于手术操作。可根据实际情况选用不同的术前准备方法。
2.2切口选择于颈横纹处
横弧形切口，利于术后切口瘢痕隐匿，纵切开颈白线后不横断颈前肌，可防止所条状瘢痕形成，颈部切口皮内合成线缝合，术后不仅不需拆线，缩短住院时间，而且还可以减轻病人的经济负担。
2.3甲亢手术并发症的预防。
2.3.1甲亢术后不服碘剂，不会使循环系统受到突然变化，引起甲状腺危象现象：（1）由于手术时机选择在服碘后3周左右，此时碘剂的抑制作用已消失；（2）手术切除了服碘而储存了大量甲状腺激素的腺体组织，剩余的腺体血循环减少，而释放出的甲状腺激素减少；（3）术前服碘准备充分，甲亢症状控制后手术。由此可见，甲状腺危象时综合因素所引起的；（4）近4年的研究认为，甲状腺危象的发生是由于肾上腺皮质激素的分泌不足引起的，此时，甲亢病人肾上腺皮质激素对甲状腺功能有抑制作用，术后用地塞米松，可减轻伤口及喉咙水肿，防止术后输液反应，可提高机体对手术的应急反应，术后输液调节皮质激素水平，是防止甲状腺危险的有力措施。
2.3.2（1）有积累经验的手术医师，熟采解剖结构，提高手术技巧；甲亢手术前的准备必须完善稳妥，术中、术后常规给予激素；麻醉要满意，病人肌肉松弛，甲状腺暴露满意，避免术中因病人吞咽等活动造成的意外，同时保障了呼吸道的通畅。（2）分离甲状腺时应在甲状腺外科包膜和固有包膜之间进行。处理甲状腺上动、静脉，用直角血管钳紧贴甲状腺上极穿过甲状腺上动、静脉后侧，内向外，分开血管周围结缔组织，推开喉上神经，穿7号丝线结扎甲状腺上动、静脉，于近端平行上两把血管钳，于钳间切断，远端双重4号丝线结扎，以防术后滑脱大出血。（3）处理甲状腺下动脉、静动脉时紧贴甲状腺实质，暴离甲状腺包膜内结扎，不结扎甲状腺下动脉的主干。（4）不强调解剖喉返神经和甲状旁腺。甲状腺切除时尽量保留后被膜，忌伟大块缝扎腺体。处理甲状腺背部时紧贴腺体被膜，尽量保护甲状旁腺。(5)切断悬韧带时紧靠甲状腺，保护喉结肌完整，若分离中破损则可能损伤喉上神经内支，术后进食水时呛咳。锥状叶必须切除。保留锥状叶为甲亢复发病因的第一个重要因素，故必须切除。(6)切除峡部时，直角血管钳，从气管前筋膜表面钝性分离，若峡部较窄一次过钳，先结扎后切断。若峡部较肥厚、宽、用直角钳，由下而上逐步挑起峡部甲状腺，使气管分开，然后用电灼慢慢灼断峡部。（7）充分游离甲状腺上下极和左右侧后，应直视下用在预定切线，钳夹甲状腺固有包膜，把喉返神经置于切范围以外，甲状腺内用电灼切除，甲状腺创面止血要彻底，甲状腺切除范围影响到术后是否复发。甲状腺的残留量应根据病人的基础甲状腺功能而异。（8）甲状腺术后出血引起气管压迫或气管软化时呼吸困难和窒息的主要原因，血肿来源于术中止血不确切。处理重要血管时均双重结扎，残端创面缝扎，引流管通畅以及术后颈部有效制动都是防止术后出血的重要措施。术中注意气管弹性，如弹性消失，气管4号丝线固定于胸锁肉头肌上。
论文作者:王国柱
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/7/3
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