韩振国 大兴安岭地区疾病预防控制中心 165000
[摘要] 目的 研究分析腹水γ-干扰素（IFN-γ）、腺苷脱氨酶（ADA）在结核性腹膜炎诊治中的临床价值。 方法 此次研究的对象是选择检测29例结核腹膜炎患者、22例癌性腹水患者的腹水γ-干扰素、腺苷脱氨酶水平，并进行比较。 结果 结核性腹膜炎组中γ-干扰素、腺苷脱氨酶的水平及活性均高于癌性腹水组（P值均<0.05）。2项指标联合检测对结核性腹膜炎诊断的灵敏度为86.2%，特异度95.5%，与单独检测ADA比较，敏感度相近，其特异度明显增高。 结论 γ-干扰素、腺苷脱氨酶的检测对结核性和癌性腹腔积液的鉴别有临床意义，可用于两者的鉴别诊断，同时进行IFN-γ与ADA检测可提高结核性腹腔积液的诊断特异度。
[关键词] 结核性腹膜炎；γ-干扰素（IFN-γ）；腺苷脱氨酶（ADA）
[Objective] to study the clinical value of ascitic interferon gamma (IFN- gamma) and adenosine deaminase (ADA) in the diagnosis and treatment of tuberculous peritonitis. Methods the objective of this study was to detect and compare the levels of interferon gamma and adenosine deaminase in 29 patients with tuberculous peritonitis and 22 patients with carcinomatous ascites. Results the levels and activities of interferon and adenosine deaminase in tuberculous peritonitis group were higher than those in cancerous ascites group (P = <0.05). The sensitivity of the combined detection of 2 indexes to the diagnosis of tuberculous peritonitis was 86.2% and the specificity was 95.5%. Compared with the single detection of ADA, the sensitivity was similar, and its specificity was significantly higher. Conclusion the detection of interferon and adenosine deaminase is of clinical significance in the differential diagnosis of tuberculous and carcinomatous celiac effusion, and can be used in the differential diagnosis of both. The detection of IFN- gamma and ADA can improve the diagnostic specificity of tuberculous celiac fluid.
[Keywords] tuberculous peritonitis; interferon gamma (IFN- gamma); adenosine deaminase (ADA)
结核病是全球严重的公共卫生问题之一，我国也是世界22个结核病高负担国家之一，其病例总数位居第二[1]，仅次于印度，目前结核病感染人群有近5.5亿人，对人民健康的危害远远超出其他传染病，由结核感染而死亡的人数是其他传染性疾病总死亡人数的2倍以上[1]。结核病的临床表现呈多样性，可累及全身多个脏器。近年来，结核病无论在发病率还是在复发率方面均有逐渐上升趋势，其中结核性腹膜炎的发病率也有难以忽视之势，但由于其症状缺乏特异性，且体征常以腹水为主要表现，在诊断方面要获取细胞学或病理学证据较为困难，故常易造成误诊，因此腹水作为最容易得到的标本，其生物标志物检测的意义显得甚为重要。本文我们将腹水γ-干扰素（IFN-γ）、腺苷脱氨酶（ADA）进行联合检测，旨在进一步探讨上述指标在结核性腹膜炎诊治中的临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本实验选取2015年8月～2017年12月在本院住院的腹腔积液患者51例作为病例资料，分为结核性腹膜炎组及癌性腹水组。结核性腹膜炎组29例：男16例，女13例，年龄17～68岁，平均38.8岁。诊断标准[2]： ①有结核病史，伴有其他器官结核病证据；②不明原因长期发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧感；③腹水性质为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，细胞学检查未发现癌细胞；④放射线胃肠钡餐发现肠粘连等征象；⑤PPD试验（结核菌素试验）呈强阳性；⑥抗结核治疗有效。癌性腹水组22例：男13例，女9例，年龄41～76岁，平均58.6岁。22例病例均最终由影像学及病理学确诊为恶性肿瘤。
1.2 仪器与方法
上述检测对象均无菌穿刺留取腹水5 mL进行检测。离心（离心半径16 cm ，3000 r/min离心10 min），取上清液分装，置液氮-20℃保存待测。IFN-γ检测采用ELISA法，应用Wellscan MK3型酶标分析仪，试剂盒购自上海研辉生物科技有限公司的γ-干扰素ELISA进口分装试剂盒（批号20120901A，有效期：2013年12月），严格按试剂盒的说明书进行操作，酶标仪自动打印出标准曲线及各孔IFN-γ浓度，设双标准和空白对照。ADA测定用速率法。仪器使用西门子ADVIA1650全自动生化分析仪，试剂盒由北京利德曼生化股份有限公司提供，按试剂盒说明操作。
1.3 观察指标
以上述方法分别检测出结核性腹膜炎组及癌性腹水组患者各自的腹水γ-干扰素、腺苷脱氨酶水平，并进行比较。
1.4 统计学方法
应用SPSS 12.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。两种实验方法的诊断效果评价采用灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率及Youden指数比较。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 γ-干扰素、腺苷脱氨酶检验结果
见表1。结核腹膜炎组腹水的γ-干扰素（IFN-γ）、腺苷脱氨酶（ADA）活性均比癌性腹水组明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 IFN-γ、ADA阳性检出结果
分别以IFN-γ>250 pg/mL、ADA>40 U/L为阳性检出标准，26例结核性腹腔积液及4例恶性腹腔积液IFN-γ>250 pg/mL；25例结核性腹腔积液中ADA>40 U/L，2例恶性腹腔积液的ADA>40 U/L。
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IFN-γ与另外两组在对结核性腹腔积液中的灵敏度相近（P>0.05），其结果差异无统计学意义，但特异度及Youden指数，与ADA结果比较，其结果差异有统计学意义（P<0.05），提示ADA特异度比IFN-γ高；而IFN-γ及ADA联合检验，虽然其灵敏度与单独检测ADA相同，但特异度及Youden指数均明显增高，两者比较，P<0.05，其结果差异有统计学意义。提示联合检测IFN-γ、ADA，尽管诊断结核的敏感度相近，但特异度较单项检测有明显提高。
3 讨论
近年来，由于多重耐药结核分枝杆菌的出现、HIV感染的传播、贫困、移民等多种因素，目前全球结核病疫情出现回升趋势[3]。在结核性腹膜炎患者中腹水征是最常见的临床表现，通常起病较为缓慢、隐袭，临床症状不典型，导致结核性腹膜炎诊断困难，使其较难与其他病因引起的渗出性腹水鉴别。结核性腹膜炎的早期诊断和合理治疗对患者的病情起着至关重要的作用。取得细菌学和病理学的检查结果是诊断的金指标，但阳性率太低，结核性腹水涂片找抗酸杆菌和结核菌培养结果检出率低至10%[4]，有研究报道[5，6]，非选择性腹膜活检对不明原因腹腔积液的确诊率仅为6.7%～46.4%，外科腹腔镜检查及腹膜活检对结核性腹膜炎的确诊率为93%，但检查具有创伤性，不宜常规开展。故常常对胸腹腔积液中的其他实验室指标进行检测[7]，本组资料通过检测腹水IFN-γ含量、ADA活性，探讨其对结核性腹膜炎的诊断价值。
结核性腹膜炎是在结核分支杆菌感染机体后侵犯腹膜，随之而引起的一系列免疫变态反应性疾病，而其中在结核病免疫中起着中心主导作用的是淋巴细胞，腺苷脱氨酶（ADA）是嘌呤腺苷分解代谢过程中的一种重要酶类，为特异性催化水解核苷生成肌苷核氨，在人体各器官、组织中广泛分布，尤其以淋巴细胞，特别是T淋巴细胞中含量最高。结核菌感染机体后刺激单核巨噬细胞系统使淋巴细胞增多，结核分枝杆菌在感染人体后产生抗体为非保护性抗体，故在结核病患者中抗感染免疫仍主要依赖细胞免疫起作用。细胞免疫作用是指结核菌激活T淋巴细胞并促使其产生增殖，随之引起巨噬细胞的活化，而活化的巨噬细胞胞体内溶酶体酶继而大量增多，从而起到增强对细胞内结核菌的杀伤作用。有研究表明，在胸腹水检测中，结核性胸腹水ADA活性显著增高，癌性胸腹水不增高，而血清ADA活性无显著差异[8]。本研究结果显示，结核性腹膜炎组腺苷脱氨酶值较癌性腹水组显著升高，如以ADA活性40 U/L为临界值，结核性腹膜炎中腺苷脱氨酶对结核性腹膜炎诊断的敏感度86.2%，特异度90.9 %，与文献报道基本一致[9]。
在结核病患者中，细胞免疫是结核分枝杆菌感染后激活机体的主要免疫机制，人类抗结核菌感染后产生的主要免疫效应细胞是T淋巴细胞CD4+，其中以辅助T细胞1（Th1细胞）为主，Th1细胞在被结核菌活化后产生的细胞因子主要以γ-干扰素为主，有研究表明在结核性胸膜炎局部免疫应答反应中占主要地位[10]的是由Th1细胞介导的免疫应答，而Th2细胞是恶性肿瘤中的主要效应细胞，Th1细胞活性受抑制，故结核性胸水中IFN-γ的水平明显高于癌性胸水，因此胸水中IFN-γ增高对结核性胸水的诊断效能及意义也非常高。国内外有文献报道，检测胸液中IFN-γ水平有助结核性胸腔积液的诊断[11]，由此可推检测腹水中IFN-γ可能有助于结核性腹膜炎的诊断。通过该研究实验发现，结核性腹膜炎腹水中γ-干扰素的含量较癌性腹水显著升高，提示结核分枝杆菌感染浆膜腔后的机体免疫应答类型存在一致性。同时发现若以250 ng/L为γ-干扰素的含量的临界值，对结核性腹膜炎诊断的敏感度和特异度分别为89.7%和81.8%。
本研究结果显示，在结核性腹腔积液中IFN-γ、ADA均明显升高，二者对诊断结核的敏感度、特异度均很高，联合检测γ-干扰素（IFN-γ）、腺苷脱氨酶（ADA），对结核性腹膜炎诊断的敏感性为86.2%，特异性为95.5%，尽管诊断结核的敏感度相近，但特异度较单项检测有明显提高，结果提示若同时检测腹液腺苷脱氨酶、γ-干扰素，结核性腹膜炎的诊断效能可得到极大的提高。综上所述，在结核性腹膜炎的诊断与鉴别诊断中，腹水γ-干扰素与ADA两者均起着重要作用。对于恶性腹腔积液的诊断，二者也能帮助鉴别。因此2项指标联合检测大大地提高了结核性腹腔积液的诊断效能。而且方法简便、快速，适用于临床。
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论文作者:韩振国
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第4期
论文发表时间:2018/6/25
标签：腹水论文; 脱氨酶论文; 腺苷论文; 结核性论文; 干扰素论文; 腹膜炎论文; 结核论文; 《中国医学人文》2018年第4期论文;