（成都成华城东医院 四川 成都 610056）
【摘要】 老年人作为心血管疾病易发人群，且多为慢性过程，通常患病多样，用药种类多且治疗时间长，具有较高不良反应发生率。至此，充分了解老年人在生化功能及生理方面所持有的特征性改变，知晓机体对药物的耐受性、敏感性与效应发生变化，获知疾病与衰老对药物所产生的影响，方能制定出更加合理、安全的用药方案，有助于不良反应减少。
【关键词】老年人；心血管疾病；用药；合理性
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）18-0174-02
伴随社会生产力的持续提升，医药卫生事业在此驱动下得到长足发展与进步，人类寿命不断延长，人口老龄化问题日渐突出，至此，老年人群合理用药越发受到社会关注[1]。老年人群随着年龄增加，会伴有多方面退化或减退状况，如自稳机制下降、组织结构与心血管器官退化及生化与生理功能减退等[2]。老年人作为心血管易发人群，治疗中合理用药尤为重要，现对此探讨如下。
1.降压药
老年人压力感受器具有不敏感性，另存在降低的周围静脉张力，容易出现体位性低血压。若所运用降压药对交感神经功能易造成影响时，体位性低血压更易发生。诸如利血平、甲基多巴、可乐定及胍乙啶等药物均存在诱发可能，因此，实际用药需谨慎。钙拮抗剂首过消除广泛，老年人对其所具有的消除能力正呈缓慢下降，研究得知[3]，老年人群运用钙拮抗剂，在降压作用方面要好于年轻人群，究其原因，可能因对压力反射及对交感反射的反应降低所致，还可能因为药代动力学发生变化，促使血药浓度偏高与年轻人群。有学者指出，在选择老年高血压治疗药物时，需将最小损害机体要素着重考虑，并非过于注重降压效果。通常要求在用药之后的数周或者数月，逐渐降低血压，并且不会出现体位性低血压及其它各类型不良反应。老年人常见肾功能减退与肾动脉狭窄，此时应用血管紧张素转换酶抑制剂与血管血管紧张素受体阻滞剂易导致严重肾损害，故用药前要检查肾功能，用药过程中注意监测肾功能与血钾。治疗老年高血压，主张将噻嗪类利尿药当作施治首选药，另有研究认为，高血压患者采用噻嗪类利尿药施治，可使脑血管疾病在死亡率方面得到显著降低，但会造成心肌梗死死亡率的增加。
2.强心苷
老年人对于强心苷敏感度高，即使小剂量服用，仍会引发毒性反应。至此，建议老年人服用常规计量的1/4或1/2，当发生肾衰竭时，还需减量。用药时，需结合患者血药浓度、临床表现，酌情剂量调整。对于地高辛，其药量66%由肾而排，老年人在肾小球滤过率及肾血流呈现逐渐减低趋势，所以老年人在地高辛中毒在发生率及死亡率方面，高于年轻人。心律失常及低血钾症为其常见性中毒表现。老年人发生急性腹部综合征、抑郁症及中毒性精神病方面，较之年轻人高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆地高辛通过肾具有持续减低的清除率，其与肌酐清除率间具有良好的相关性[4]。因此，临床中，地高辛用量，特别是维持量，需将肌酐清除率为基础与依据，基于此予以调整。有学者建议，当肌酐清除率为8～25ml/min时，可给予0.125mg，若为26～49ml/min时，可给予0.1875mg，若50～79ml/min，可给0.25mg，1次/d。
3.利尿药
呋塞米、噻嗪类利尿药都通过肾来外排，老年人可能具有持续减低的清除率。有研究推断[5]，因老年人肾功能减退，使得噻嗪类利尿药具有同样减低的疗效，由此而造成的不良反应不断增加，容易引起低血钾。其仍然具有不清晰机制，可能与老年人自主神经反应性下降、渗透压感受器敏感性降低及饮食结构改变等相关。老年人运用利尿药治疗时，需要对血中电解质进行定期性测定，另密切关注体位性低血压所存变化。对于噻嗪类利尿药，其为一种常用性降压药，在收缩压降低方面效果比舒张压略强，副作用为代谢不良反应，临床应用应当遵循小剂量给药，对血电解质强化检测，预防低血钾，同时注意高尿酸症以及痛风患者慎用。对于老年人群，除非十分迫切，一般不将强效利尿药当作保留用药。老年人较多运用较小剂量缓和的利尿药，如氨氯吡咪、噻嗪类利尿药等。而前者具有不显著的单用作用，但会使得后者在排钠利尿作用方面的增强，另可实现钾排出的减少，对于肾功能不全者或高血钾者，应禁用。
4.抗心律失常药
药代动力学研究得知，老年人在乙胺碘呋酮总清除率方面，比年轻人减少幅度达35%～50%，而半衰期则会相应延长30%，而血药峰浓度会得到翻倍增加。此结果得出，应尽量减少乙胺碘呋酮维持量。老年人因个体差异在此药吸收方面会存有差异，尤其是心衰患者，其具有比较小的生物利用度，有程度差异，所以需结合血药浓度，对剂量进行适度调整。利多卡因清除与肝血流量密切相关，老年人肝血流量减少，故消除率降低。当处于低灌流情况下，比如急性心肌梗死及心力衰竭患者，特别显著。建议老年人采用利多卡因施治时，滴注速降低。当年轻人与老年人用等量普罗帕酮时，老年人平均血药浓度更高，心传导异常及心电图异常高于年轻人，因此，老年人需减量，建议450mg/d。老年人心脏β受体数目或亲和力下降，会降低β受体激动药与阻滞药的敏感性。比如老年人静滴异丙肾上腺素，将心率提高25次/分所需剂量乃为年轻人的5倍。老年人迷走神经对心脏的控制作用减弱，应用阿托品增加心率的作用（4～5次/分钟）不如成年人明显（20～25次/分钟）。虽然老年人对上述药物的敏感性降低，但临床应用时不能盲目增量，因为增量只会增加不良反应，不会增加疗效。
5.他汀类药物老年人的运用
诸多体内与体外实验研究得知，他汀类药物具有调脂外的作用，其能够抑制炎性细胞因子活性，对血管内皮NO生成具有改善作用，有助于新生血管的生成，另外，对于血管紧张素I具有良好的调节作用。他汀类药物在老年人心力衰竭患者中应用，能够恢复心室自律功能，显著降低猝死及心室颤动危险。另有研究得知，他汀类药物的多效性，能够直接改善心肌细胞。由此推测，他汀类药物此类调脂外作用，针对慢性性心力衰竭患者，能够形成更加有益的临床疗效。由于老年人多有各种慢性疾病，需同时服用多种药物，外加老年人存在肝肾功能减退状况，并在药物代谢动力学方面也发生改变，容易出现药物不良反应与相互作用，所以，在选择调脂药物的剂量时需个体化，对于初始剂量应小，需对肌酶及肝肾功能给予监测，实施药物用量的合理化调整。在他汀类药物使用时，需避免同服以下药物，即伊曲康唑、奈法唑酮、克拉霉素、胺碘酮、西咪替丁及红霉素类等，防止增加肌病危险。高龄老人中甲状腺功能减退患病率很高，此类患者对于他汀的耐受性更差，因此应用他汀前应注意检查甲状腺功能，必要时予以药物治疗。
6.小结
综上所述，衰老作为人的一生中的必经阶段，乃具不可抗力，乃是自然之法则。我国部分地区已进入老龄化阶段，老年心血管疾病发病人数逐年增多，因此，其用药合理性与安全性方面的研究尤为必要和迫切。
【参考文献】
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[4]于大君.翁维良教授治疗心血管疾病临床用药经验初探[J].中华中医药杂志，2011，26(12):2914-2915.
[5]欧冬静.基于心血管疾病临床用药的合理性分析[J].内蒙古医学杂志，2014，46(5):607-609.
论文作者:陈福兵
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第18期
论文发表时间:2017/7/21
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