（安徽医科大学第一附属医院高新院区心内科二病区；230031）
【摘要】目的：探讨护理抗凝干预措施对房颤射频消融患者应用华法林抗凝治疗依从性的影响。方法：选取180 例房颤射频消融术后继续服用华法林患者为研究对象 ，分为观察组与对照组 ，各 90例 ，对照组给予常规用药指导 ，观察组给予专业护理干预 ，指导后使用华法林抗凝依从性问卷 、华法林抗凝知识问卷 ，对两组患者在入院第1天 、出院前1天 和出院后2个月护理干预对服用华法林抗凝治疗依从性的影响进行调查。结果：观察组患者在接受健康教育后 ，出院前1天及出院后2个月华法林抗凝治疗依从性及知晓率评分均高于对照组 ，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：护理干预措施有助于提高房颤射频消融患者服用华法林抗凝治疗的依从性。
【关键词】心房颤动，华法林，护理干预措施
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）15-0150-02
[正文]
心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，而射频导管消融是目前根治房颤的最有效方法，多次随机对照试验证明射频导管消融维持窦性心律的成功率优于抗心律失常药物[1-2] 。随着房颤射频导管消融技术的逐渐成熟及发展，术后伴随的并发症也逐渐受到大家的关注。房颤主要增加血管栓塞的风险，房颤患者发生脑卒中的风险是非房颤患者的5倍[3]。欧洲房颤指南建议所有导管消融的患者术后都需要继续服用抗凝药物至少8周， 之后是否继续服用应再次进行CHADS2评分，对于≥2 分的高危患者，不主张停用华法林治疗[4]。经过近些年大量的研究证明，口服华法林的房颤患者的国际标准化比值（INR）稳定控制在 2.0~3.0，方能最大程度避免血栓栓塞事件的发生，同时减少出血事件的发生。而我国房颤患者口服华法林抗凝治疗的比率仅占2.7％，远远低于服用阿司匹林的患者[5]，其因主要是服用华法林存在出血的危险，且与多种药物、食物存在相互作用，需要频繁抽血化验监测INR，患者依从性差。目前，在中国尚未有专业的抗凝管理团队来管理房颤射频导管消融后的患者。因此，我科室对180例拟行射频消融的房颤患者华法林抗凝依从性进行调查,了解患者的依从性状况及其影响因素，制订针对性的护理干预策略，指导患者达到安全有效的抗凝状态，现作如下报告：
1 资料和方法
1.1一般资料
选择 2018.1—2018.6房颤射频导管消融术后患者 90 例为观察组，男 42 例，女 48 例，年龄 42~85岁；阵发性房颤 72例（80.0%），合并基础心脏疾病 18 例（20.0%）；患者采取统一的术后出院护理服务。选择 2017.7—2017.12年未开展延伸护理的 90 例房颤射频导管消融术后患者为对照组，男 36 例，女 54例，年龄 35~76岁；阵发性房颤 60 例（66.7%），合并基础心脏疾病 15 例（16.7%）。两组患者的性别、年龄、阵发性房颤比例、是否合并基础心脏疾病等方面比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。
1.2护理方法
对照组采用常规护理模式，完善相关术前检查，做好术前沟通，术前、术中、术后护理。医生指导下的护理干预模式。对观察组患者进行延伸护理，进行针对性的护理干预措施，时刻关注患者的国际标准化比值，根据检验结果及时调整药物剂量。具体措施包括：
(1)提高患者的认识：患者华法林抗凝依从性与抗凝知识呈显著正相关。告知房颤患者监测 INR 的重要性 ，从而达到良好的抗凝效果 ，还应告知患者华法林抗凝的目的 、房颤的危害及并发症栓塞性脑卒中等 ，介绍成功病例鼓励患者 ，让家属一起参与患者的治疗 ，良好的家庭支持系统能够让房颤患者较好地配合治疗 ，保证各项治疗护理措施到位。
(2)饮食指导：华法林影响维生素K依赖的凝血因子的合成，因此，食物中维生素K的含量变化对国际标准化比值影响较大。为了维护华法林稳定的抗凝强度，患者对富含维生素K食物(如绿叶蔬菜、莴苣、肝、鱼肝油、豆油、酸奶酪、蛋黄、番茄等)的摄入量，应适度且保持相对恒定。乙醇可增强华法林的抗凝效果，增加出血风险，应限酒或戒酒。
(3)做好用药指导：首先应向患者强调华法林抗凝治疗的重要性和优势，华法林需单独服用，且最好是睡前服药。考虑到白天的药物、食物都对华法林的药效有影响，所以把服药时间定为21：00，所有药物服完30 分钟后，不再服用任何食物及水。指导患者遵医嘱每天同一时间服药，如漏服了一次药需尽快补上。不可随意改变药物的剂量、厂家，更不可自行停药。告知患者和家属下列药物与华法林合用可能增强抗凝效果：水合氯醛、甲苯磺丁脲、水杨酸盐、阿司匹林、磺胺类甲硝唑、西咪替丁、红霉素、头孢类、尿激酶、肝素、胺碘酮等。而一些制酸药、导泻药、维生素K1、氨体舒通、利福平、雌激素可减弱华法林抗凝作用。此外一些中药如黄连、红花、当归、龙牙草等也能增强华法林抗凝作用。也需注意下列药物对华法林有抑制作用，如西洋参、利巴韦林、枸杞等。
(4)并发症的观察与预防：医护人员告知患者服用华法林期间 ，掌握预防出血和自我保护方法 ，如使用比较柔软的牙刷 ，避免剔牙 、挖鼻 ；防止碰撞引起外伤增加出血风险 ；饮食易消化 ，避免过硬和刺激性强的食物 ；衣服宜柔软 、宽松 、舒适 ；观察有无牙龈出血 、皮肤淤斑或出血点 、鼻衄 、神经系统症状如肢体偏瘫、嗜睡、消化道出血等 ，如有出血症状及时就医 。 减少创伤性操作如静脉穿刺拔针后 ，需要按压穿刺点5-10分钟 ，预防出血。
(5)做好患者的出院随访：对于出院后服用华法林的患者，我科通过总结以往经验建立患者健康回访档案：科内专门建立房颤射频消融术后电话回访管理系统， 实行电脑登记管理，内容包括手术日期、出院日期、既往病史、患者华法林用量、INR 监测时间及监测结果、特殊用药等情况。 设立专职护士进行该项管理，由一位经过培训的专业护士全程全方位的按照固定的时间节点进行主动随访，统一管理。 患者于门诊复查 INR后，护士及时查看患者的化验结果，并根据结果指导患者调整剂量，如遇特殊事件（INR 值异常升高或持续不升）， 则该护士需请示患者的主管医生， 凋整用药方案。 若患者未能按时就诊，则由护士主动电话提醒，并记录每次就诊时间、INR 值以及华法林用量。一般于患者出院后 3 天开始进行电话随访，于第 6 天、第 10 天、第 2 周、第 4 周、第 8 周这几个时间点进行， 并根据 INR 结果适当调整查血的时间和次数，做到随时掌握患者的动态变化。 6 个时间点电话回访及微信随访，随时督促患者复查 INR，根据 INR 结果与患者进行充分交流。 同时我们还规范了电话回访的内容：电话回访时由护士主动询问病情，了解患者的一般情况、服药、活动锻炼、饮食生活习惯、复诊等情况，针对不同患者采用不同宣教途径，如针对青年、文化程度较高的患者建立微信群，在群内进行沟通、交流并把文字宣教挂在微信群上；对老年、文化程度较低的患者，通过每次的电话回访及门诊随访，反复做好宣教并详细记录。
1.3观察指标
以入院第1天 、出院前1天 、出院2个月为观察点 ，对两组患者进行华法林抗凝依从性和华法林抗凝知晓度问卷调查， 该问卷测得内容效度指数 (CVI) 值分别为0.82和0.93。华法林抗凝知晓度调查问卷内容包括饮食因素、国际标准化比值的监测、影响华法林抗凝效果的药物及并发症的观察、处理等11个条目, 均为单选题, 每答对1题计1分, 满分为11分, 得分越高说明知识掌握越好。依从性问卷的内容包括:生活方式依从性、服药依从性、国际标准化比值监测依从性等8个条目, 采用4级评分法, 1~4分依次表示根本做不到、偶尔能做到、基本能做到、完全做不到, 总分为8~32分，分数越高，表示依从性越好。
1.4统计学方法
使用SPSS13.0统计学软件对研究数据进行分析，计量资料以（）表示，行t对其进行检验，计数资料行卡方值x2进行比较，若比较结果为P<0.05，则说明差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者华法林抗凝治疗依从性比较
入院第1天两组患者华法林抗凝依从性评分比较差异无统计学意义（P>0.05） ，出院前1天及出院后2个月观察组患者华法林抗凝依从性评分均优于对照组 ，差异有统计学意义（<0.05）， 见表1。
表 1 房颤患者华法林抗凝治疗依从性各时间段各条目平均分（n = 7.5分）
注 ：与同组内入院第1天比较 ，a P ＜ 0.05，b P ＜0.01 ；与对照组出院前1d 比较 ，c P ＜0.05 ；与对照组出院后3 个月比较 ，d P ＜ 0.05
3.讨论
随着医学技术的不断发展及进步, 我们射频消融术后的抗凝策略也在不断发展中。医学指南的制订旨在满足大多数情况下患者的抗凝需要, 而每个患者存在一定的个体差异性, 各个研究的抗凝方法也各有侧重。我国的抗凝管理才刚刚起步，目前尚缺乏符合中国医疗模式的统一安全、有效的射频消融术后的抗凝方案。加强术后患者的护理干预和随访尤为重要。通过有效的护理干预，合适的出血风险评估监测以及合理的随访制度建立，能提高患者的抗凝知识知晓率，减少出血的发生，加强服药依从性和 INR 的监测，从而改善其预后和生活质量，降低危险性，同时也能向临床研究提供准确的资料，为建立合适的房颤导管消融术后患者标准抗凝策略作依据[6]。我科护士在充分评估患者的卒中与出血风险, 尊重患者及家属的个人意愿, 制订出个性化的、合理的、有效的抗凝方案，大大提高了患者的依从性和治疗的有效性，降低了房颤射频术后血栓栓塞的风险，同时也可提高了患者的满意度，值得在临床上推广。
参考文献
[1]Pappone G,Sah S．Arandomizedtrialofcircum-ferential pul-monary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy inparoxysmal atria fibrillation;the APAF Study[J].J Am Coil Cardi-ol, 2006,48(11):2340-2347．
[2]Oral H, Pappone C, Chugh A, et al. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation[J]．N Engl J Med,2006,354(9):934-941．
[3]跃进，华伟．阜外心血管内科手册[J]．第2版．北京：人民卫生出版社，2013．8，328—330．
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[5] 周自强，胡大一，陈捷．中国心房颤动现状的流行病学研究[J].中华内科杂志，2004，43(7)：491
[6] 黄润，周珽 . 房颤射频消融术后患者抗凝治疗现状与护理 [J]. 中国医师杂志， 2012 ，增刊下册： 145-148
论文作者:罗静
论文发表刊物:《医师在线》2018年第15期
论文发表时间:2018/11/13
标签：患者论文; 房颤论文; 射频论文; 术后论文; 导管论文; 药物论文; 统计学论文; 《医师在线》2018年第15期论文;