关键词：人工髋关节置换术；直接前入路保留关节囊；后外侧入路；髋关节稳定性；疗效
人工髋关节置换术能够恢复和改善关节的运动功能，可被用于多种髋关节疾病的治疗中。随着超高分子聚乙烯材料的应用和手术水平的提升，人工髋关节置换术的疗效逐渐提高，但术后脱位的发生率仍为2%～5%，一旦发生脱位需行二次手术治疗[1]。人工髋关节置换术后脱位与肌肉损伤有关。本研究比较直接前入路保留关节囊和后外侧入路人工髋关节置换术的效果，旨在为手术入路方式的选择提供参考。
临床资料
1.1纳入及排除标准纳入标准：髋臼破坏严重或有明显退变，患者疼痛剧烈，关节活动明显受限[2]；年龄>50岁；保守治疗无效，具备明确的手术指征。排除标准：伴有严重骨质疏松或肝肾功能障碍；有研究用药过敏史或存在手术禁忌证[3]。
1.2研究对象按上述标准选取2018年4月至2019年8月泰和县人民医院行人工髋关节置换术的患者81例，采用随机数表法分为对照组(40例)和观察组(41例)。对照组男22例，女18例，年龄51～75岁，平均(59.5±4.1)岁，疾病类型：髋关节炎2例，股骨头坏死20例，股骨颈骨折18例。观察组男23例，女18例，年龄51～75岁，平均(59.6±3.5)岁，疾病类型：髋关节炎2例，股骨头坏死18例，股骨颈骨折21例。两组患者性别、年龄、疾病类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。所有患者及家属均自愿参与本研究并签署知情同意书。
1.3治疗方法
1.3.1对照组接受后外侧入路人工髋关节置换术，具体如下。①帮助患者取侧卧位，采用连续硬膜外麻醉，保护骨性突起处，以股骨大转子为中点在髋后外侧做10cm的切口，逐层切开皮肤、皮下组织，分离至显露阔筋膜和臀大肌；②切开阔筋膜，直至臀大肌，借助Charnley牵开器将阔筋膜张肌纤维牵开，使用Hoffman拉钩将股方肌和臀中肌牵开；③内旋髋关节，于股骨大转子止点处切断外旋肌群，切开后方关节囊，脱位关节，于小转子上1.5cm处行股骨颈截断术，取出股骨头；④清理髋臼周围的骨赘并磨锉光滑，植入内衬和假体，依次取髋关节内旋位、屈曲位和内收位，显露股骨近端常规扩髓后植入股骨柄和股骨头并复位髋关节；⑤检查髋关节稳定性和活动度，达到标准后，缝合外旋肌群止点，缝合筋膜和皮肤。
1.3.2观察组接受直接前入路保留关节囊人工髋关节置换术，具体如下。①给予患者连续硬膜外麻醉，患者取侧卧位，消毒后，自髂前上棘外下2 cm处做8～10 cm的切口，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，分离至显露缝匠肌和阔筋膜张肌；②牵开股外侧皮神经，切开、分离阔筋膜，向外侧牵拉使Smith-Peterson间隙充分显露；③行旋股外侧血管升支分离和结扎术，切开并使用拉钩牵拉阔筋膜张肌和股直肌间的筋膜，充分显露前方关节囊；④U型切开关节囊，于股骨颈上平行截骨，取出截骨块和股骨头，将髋臼周边的增生骨赘清理干净，植入内衬和假体；⑤调整远端床体，使床平面呈30°，将患肢调整成极度外旋内收位，显露股骨近端，行常规扩髓术，植入股骨头和股骨假体并将髋关节复位；⑥检查髋关节的活动度和稳定性，达到标准后，依次缝合前方关节囊、阔筋膜和皮肤。
1.4观察指标
观察两组患者治疗优良率对两组患者术中出血量、引流量、切口大小、手术时间等进行对比、两组患者治疗前与治疗3个月后髋关节评分。
1.5疗效标准参照Harris中相关标准评分[5]；根据2组患者术中出血量、手术伤口、时间、引流量、是否畸形、关节疼痛度、活动功能等情况进行评分，满分为100分，分值越高疗效越好，优：≥90分，良：≥80分，<90分；一般：≥70分，<80分；差：≤60分。总疗效=(优+良+一般)/n100%。
1.6数据处理本次统计数据采用SPSS13.0软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验或确切概率法；按α=0.05的检验水准，并定义P<0.05为差异有统计学意义。
2.3两组患者治疗前与治疗3个月后髋关节评分两组患者治疗前髋关节评分无统计学意义，(P>0.05)，治疗3个月后髋关节评分明显高于对照组，组间比较，差异显著(P<0.05)。见表3。
注：*P<0.05
3讨论
直接前入路和后外侧入路均是人工髋关节置换术常用的入路方式。有研究证实，全髋关节置换术术后发生脱位的病例中，后外侧入路者显著高于直接前入路。这与后外侧入路术中切断了梨状肌、上孖肌、下孖肌等外旋肌群，髋关节后方的软组织受到损伤有关。直接前入路术未切断肌肉，切口在股直肌和阔筋膜间进入，从而保留了髋关节后方肌肉结构的完整性，术中对前方关节囊进行了修补，增加了髋关节的稳定性，降低了脱位的发生率。经典的直接前方入路时，患者平卧位，而本研究则采用侧卧位，其优点是使用普通手术床即可完成手术，不需专门的手术床，更适合基层医院开展；对于大多数习惯后外侧入路的术者，这种体位在处理髋臼方面的习惯不变并能够使髋臼的显露更加清晰，一定程度上减少了学习曲线；侧卧位较平卧位，股骨侧肌肉不挤向切口，助手能够更加方便灵活的使股骨后伸内收外旋，解决了平卧位股骨侧显露困难的问题。同时我们采用切开阔筋膜张肌表面筋膜进入间隙，不暴露股外侧皮神经，大大降低了其损伤的可能，且对假体固定方式及类型无限制，表现出了手术方法上一定的优势。本次研究显示，实验组术中出血量、引流量、切口大小均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；说明前路微创全髋关节置换术能有效改善患者手术切口大小、引流量及术中出血量等。实验组治疗总疗效为95.12%，优于对照组的77.5%，两组患者治疗前髋关节评分无统计学意义，但治疗3个月后髋关节评分明显高于对照组，且差异显著(P<0.05)。
总之，说明应用直接前入路髋关节置换，疗效明显，手术情况改善等均明显优于常规髋关节置换术，对于提高患者生活质量具有重要意义，虽然其学习曲线较长，而一旦手术医师熟练掌握，会明显提升临床疗效，故值得在临床推广使用。
参考文献
[1] 王斯斯,曾鸣,张祥洪,等.全髋关节置换术合并软组织松解治疗重度发育性髋关节脱位的临床效果[J].中南大学学报(医学版),2018,43(1):54-57.
[2] 朱永良,李煜明,王黎明.前外侧肌间隙入路术式微创全髋关节置换术的临床疗效评价[J].中国老年学杂志,2014,34(20):5734-5735.
[3] 赵海燕,夏亚一,康鹏德,等.直接前入路和后外侧入路全髋关节置换术早期功能康复的比较研究[J].中华骨科杂志,2017,37(19):1185-1192.
论文作者:李忠僖,,陈安周
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年12期
论文发表时间:2020/1/2
标签：关节论文; 患者论文; 置换术论文; 股骨论文; 切口论文; 疗效论文; 对照组论文; 《中国医学人文》2019年12期论文;