【摘要】目的 探讨应用Ⅱ导联R波峰时间（RWPT）及aVR导联形态对宽QRS波形早搏的鉴别诊断价值。方法 回顾性分析已明确诊断的388例宽QRS波形早搏患者12导联体表心电图的Ⅱ导联RWPT及aVR导联形态，进行室性和室上性早搏的鉴别，计算两种方法鉴别诊断宽QRS波形早搏的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值并进行比较。结果 两种方法比较各项指标差异无统计学意义（P＞0.05），且均有较高的阳性预测值；应用aVR导联形态法第一步、第三步均有较高的特异度和阳性预测值。结论 两种方法对宽QRS波形早搏均具有较高的鉴别诊断价值。
【关键词】早搏 宽QRS波 Ⅱ导联 RWPT aVR导联形态 心电图
【中图分类号】R197.38 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）34-0142-02
室性早搏与室上性早搏伴室内差异传导均为宽QRS波，两者是发生机制不相同的心律失常，明确诊断有重要的临床意义。2010年Luis新近提出一项更为简单的新指标，即测量Ⅱ导联QRS波第一峰时限(R—wave peak time，RWPT)。本研究回顾性分析已确诊的窦性心律伴宽QRS波形早搏388例，其中室早261例，室上早127例，对Ⅱ导联的RWPT进行测量，并对aVR导联形态进行分析，探讨其对宽QRS波形早搏的鉴别诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010.9月～2012.9月笔者所在医院住院确诊的窦性心律伴宽QRS波形早搏心电图388例，年龄35～97岁；男201例，女187例，平均年龄（68.37±14.87）岁；其中室早261例，室上早127例。
1.2 方法
1.2.1 采用12导联同步心电图描记，Ⅱ导联按以下方法鉴别室早与室上早：QRS波第一峰时限(RWPT)是在Ⅱ导联的QRS波起点与第一峰转折点之间的间期，当其≥50ms时，考虑宽QRS波为室早，当其＜50ms时考虑为室上早。aVR导联形态方法鉴别按2008年Vereckei等提出的aVR导联的图形特点鉴别诊断流程中的前三步进行鉴别室早与室上早：第一步当aVR导联QRS波呈R波时、第二步当QRS波起始r或q波宽度＞40ms时、第三步当QRS波呈QS型且降支出现切迹时均为室早。
1.2.2 室早符合Ⅱ导联RWPT≥50ms者为是真阳性，不符合上述标准者为是假阴性，室上早且符合上述标准者为假阳性，不符合上述标准者为真阴性；室早且符合第一步aVR导联QRS波呈R型、第二步QRS波起始r或q波宽度＞40ms、第三步QRS波呈QS型且降支出现切迹者为是真阳性，不符合上述标准者为假阴性，室上早且符合上述标准者为假阳性，不符合上述标准者为真阴性。计算应用Ⅱ导联RWPT法及aVR导联QRS波形态法诊断室早的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。
1.2.3 统计学处理：采用SPSSl3.0软件进行统计学分析，采用非参数MeNemar’s卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 Ⅱ导联RWPT法及aVR导联QRS波形态法诊断结果及两种方法比较各项指标差异无统计学意义（P＞0.05），且均有较高的阳性预测值。
2.2 应用aVR导联QRS波形态法逐步诊断结果，第一步、第三步均有较高的特异度，第三步有较高的阳性预测值。
3 讨论
室早起源于心室引起心室除极程序改变，出现宽大畸形的QRS波群；室上早是室上性激动下传时一侧束支处于相对不应期，致QRS波宽大畸形。应用Ⅱ导联RWPT鉴别宽QRS波的主要机制是激动在希浦系统和心室肌的传导速度不同，所以可以反映心脏除极过程中的心电信息。应用aVR导联四步流程中的前三步对宽QRS波形早搏心电图进行鉴别分析，其中第一步根据aVR导联QRS波呈R形，说明心室除极顺序自下而上，与正常完全相反，证明其心电轴指向右上象限，为无人区心电轴，它是诊断室早的可靠指标，而室上性早搏伴差异传导或束支阻滞时，心室总的除极方向仍然是从心底部指向心尖部，不可能出现无人区电轴。
应用Ⅱ导联RWPT法鉴别宽QRS波报道，以RWPT≥50ms为切点诊断室早的敏感性93％，特异性99％，阳性预测值98％，阴性预测值93％。我们观察的388例宽QRS波形早搏的患者中以RWPT≥50ms为切点诊断室早，261例已确诊的室早患者中，Ⅱ导联RWPT≥50ms的212例，Ⅱ导联RWPT＜50ms的49例；127例已确诊的室上早患者中，Ⅱ导联RWPT≥50ms的25例，Ⅱ导联RWPT＜50ms的102例，结果其敏感度81.23%，特异度80.31%，阳性预测值89.45%，阴性预测值67.55%，本研究中，我们通过aVR导联四步流程中的前三部对388例宽QRS波形早搏进行逐步分析，并将结果与Ⅱ导联RWPT法的分析结果进行对比，二者敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值差异均无统计学意义，但Ⅱ导联RWPT法诊断的特异度、准确度、阳性预测值均相对较高（80.31％、80.93％、89.45％），Ⅱ导联RWPT法、aVR导联四步流程中的前三步诊断的敏感度亦均较高（81.23％、81.61％）。
aVR呈R型这个标准应用简便，特异度较好，但也存在着敏感度较低的问题，本研究中此步骤的特异度95.28％，但敏感度仅为18.77％，因此对不能确诊的病例需要进入下一步的流程。在QRS波起始非R波的aVR导联中，QRS波起始部分较为平坦，由于初始心室肌传导速度较慢，在较慢的传导过程中出现了心室除极，表现为QRS波起始r或q波宽度＞40 ms或负相起始波降支上出现切迹等波形，但和第一步一样，在应用过程中也存在有较好的特异度(77.95％和97.64％)，但敏感度低的问题(20.69％和40.15％)。所以应用aVR导联形态进行鉴别宽QRS时一定要逐步鉴别。在通过aVR导联四步流程中的前三步对388例宽QRS波形早搏进行逐步分析时，第一步、第三步均有较高的特异度，第三步有较高的阳性预测值。从以上结果可以确定体表心电图Ⅱ导联RWPT及aVR导联形态对宽QRS波形早搏有较高的鉴别诊断价值。
运用单导联法对宽QRS波形早搏鉴别诊断不需要长时间同步记录心电图，不需要胸前导联；诊断步骤简单易记，没有复杂的QRS波形判断，适用于急诊时紧急情况的判断与处理。但由于每种方法都不是100％，所以应用中需要结合临床综合分析。
参考文献
[1] 陈琪. 鉴别宽QRS波心动过速的新方法:：QRS波第一峰时限[J]. 2010，19(4)：314. 临床心电学杂志.
[2] Vereckei A，Duray G，Sz6noai G，e|a1．New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia． Heart Rhythm．2008．5：89-98．
[3] 林丽萍，王荷特，潘炳林 等.Vi/Vt 比值在早搏呈宽QRS 波心电图中的应用价值[J].浙江医学，2010，32（12）：1859-1860.
论文作者:席延琴
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-22
标签：波形论文; 阳性论文; 较高论文; 早搏论文; 阴性论文; 敏感度论文; 心室论文; 《中外健康文摘》2013年第34期供稿论文;