广西省来宾中医医院 546100
【摘要】目的：观察脊柱结核合并脊髓损伤的外科手术治疗方法及效果。方法：回顾分析2012年1月-2015年6月期间，我院就诊且接受手术治疗的脊柱结核合并脊髓损伤患者22例的临床资料，评估其手术前后感觉及运动功能、ASIA残损分级等。结果：22例患者均手术成功，术后ASIA感觉及运动评分、神经功能分级均较术前显著提高（P<0.05）；术后随访后凸角矫正满意且丢失不明显，随访期间无结核复发。结论：脊柱结核合并脊髓损伤患者早期行手术清除结核病灶，并实施植骨融合及内固定治疗效果确切。
【关键词】脊髓损伤；脊柱结核；外科手术
【中图分类号】R651.2;R687.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）08-366-01
脊柱结核是临床常见的继发性肺外结核之一，且以椎体结核较为多见，如未获得及时有效的治疗，结核病灶累及椎管容易引起脊髓神经受压，增加截瘫发生风险。临床研究表明，脊柱结核具有较高的致残风险，尤其是合并脊髓损伤时致残率较高，且治疗难度较大，对患者的生活质量构成了严重影响[1]。本文回顾分析了2012年1月-2015年12月期间，我院收治的22例脊柱结核合并脊髓损伤患者的手术治疗情况，旨在提高临床对这类疾病的认识与治疗水平，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年1月-2015年6月，我院收治的脊柱结核合并脊髓损伤患者22例，均经体格检查、影像学检查（MRI、CT、X线等）及术后病理结果确诊。排除不伴脊髓损伤者，排除合并严重内科基础疾病者，合并开放性肺结核以及急性粟粒型肺结核。其中，男13例，女9例，年龄20-65岁，平均（43.15±2.69）岁；病程3-36个月，平均（6.69±3.12）个月；病变节段：2例颈椎（C2-C7），10例胸椎（T3-T11），3例胸腰段（T12-L1），5例腰椎（L2-L4），2例腰骶椎（L5-S1）。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
所有患者确诊后，在病情无进行性加重的情况下，予以规范化四联抗结核方案（SHRZ）进行治疗≥2周，予以绝对卧床休息，加强营养支持，对于血红蛋白（Hb）水平<100g/L者，予以间断性输血；对于颈椎结核破坏严重者，予以颅骨牵引处理。待患者的神经损害症状改善、全身情况改善、中毒症状减轻且血沉恢复正常或显著降低后实施手术。
1.2.2 手术方法
对于颈椎病变患者，应用标准颈前方胸锁乳突肌内缘入路手术；对于胸椎病变患者，经胸膜后或胸部入路手术；对于胸腰段病变者，采用胸腹联合入路手术；对于腰椎L2-L4病变患者，经腹膜后或者腰后外侧切口入路手术。所有患者均彻底清除病灶，包括结合样肉芽组织、脓液、干酪样坏死物质、坏死椎间盘组织以及死骨等。实施充分的椎管减压，应用生理盐水进行伤口反复冲洗，联合钛笼内填充自体骨或者三面髂植骨融合，椎体间应用钉板进行内固定。病灶局部置入0.6g异烟肼以及1g链霉素粉剂。术毕根据手术入路方式常规留置颈部半乳胶管、腹膜后负压引流管或者胸腔闭式引流管进行引流。
1.2.3 术后处理
术后常规予以脱水、抗感染及营养神经等对症支持治疗。对于颈椎病变患者，于术后第3-4d予以佩戴颈托状态下进行坐起锻炼或下床活动；对于胸、腰椎个组合患者，术后4周予以佩戴支具保护下予以起坐练习或者下床活动，对于脊髓损伤较为严重者，根据其神经功能康复情况酌情进行下地活动。所有患者均继续进行抗结核治疗9-15个月，每3个月进行1次血沉、血常规、肝肾功能及影像学检查，评估患者的病情康复情况。
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1.3 观察指标
术后随访12-24个月，常规拍摄正侧位X线片，评价植骨融合情况、内固定物情况以及病灶愈合情况。参照美国脊髓损伤协会（ASIA）评价神经功能，记录感觉及运动功能评分。
1.4统计学分析
研究数据以统计学软件SPSS18.0分析，以（ ）表示计量资料，经t检验；以率（%）表示计数资料，经χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
全组22例患者均获得随访，随访时间为12-36个月，平均（20.35±3.64）个月。术后随访期间均未见结核复发，伤口均获得一期愈合，均未见窦道形成，术后患者的后凸角度矫正较为满意，且随访期间未见明显丢失。术后4-10个月，患者均获得植骨融合，融合率为100%。术后2周患者的ASIA感觉评分为（115.36±35.16）分，较术前的（89.87±36.12）分明显提高（P<0.05）；术后2周运动评分为（68.23±20.41）分，较术前的（50.34±11.36）分明显提高（P<0.05）。术后患者的ASIA分级分别为0例A级，5例B级，7例C级，6例D级，4例E级，与术前的0例A级，7例B级，10例C级，5例D级，0例E级相比明显提高（P<0.05）。
3 讨论
脊柱结核是最为常见的一种骨结核，占50%以上[2]。由于病变部位较深，加之发病早期缺乏典型症状、病情进展缓慢，极易延迟诊断。因此，大部分患者在确诊时已经出现严重病变，常伴有脊柱失稳、畸形，而大量的死骨以及病灶组织聚集形成椎管占位效应，容易引起脊髓神经根受压，加重病情并可增加疾病治疗难度。既往治疗脊柱结核主要是采用标准抗结核化疗方案进行治疗，能够治愈病灶，从而提高脊柱稳定性，缓解脊髓神经受压，促进脊髓功能的康复，并可缩短病程[3]。但结核病灶的彻底清除、脊柱结构及功能重建以及神经组织受压的解除均有赖于外科手术。因此，对于脊柱结核合并脊髓损伤者，尽早实施外科手术非常必要。
对于脊柱结核伴脊髓损伤患者手术时机的选择，与单纯脊柱结核手术治疗基本一致。即在确诊为脊柱结核后，予以2周以上规范抗结核治疗，待病情稳定（体温<37.5℃、饮食恢复、疼痛缓解、身心状况良好、血沉正常或<60mmol/L、Hb>100g/L）时开展手术，多可顺利完成手术[4]。手术治疗的主要目的是清除病灶、解除脊髓神经受压、促进神经功能康复。因此，临床多采用手术彻底清除病灶，术中实施植骨融合并充分椎管减压，应用内固定治疗重建脊柱稳定性。由于脊柱结核多属于椎体结核，故患者的脊髓受压力多源于前方，手术入路多选择前方入路或则前侧方入路，以彻底清除病灶组织，并解除脊髓受压。关于植骨方式的选择，多以自体骨移植最佳[5]。本组22例患者在根据病灶部选择入路实施彻底清除病灶、椎管减压、植骨融合联合内固定后，均获得手术成功。术后ASIA运动、感觉评分及神经功能分级均较术前明显提高，且随访12-36个月未见结核复发，临床预后较为满意。
综上所述，脊柱结核合并脊髓损伤的病情复杂、治疗难度较大，早期准确诊断并及时实施外科手术治疗，彻底清除病灶、充分椎管减压、植骨融合配合内固定能够有效清除病灶、解除脊髓神经受压，疗效确切，值得临床借鉴。
参考文献：
[1]潘汉升,袁振超,刘汝专等.脊柱结核合并脊髓损伤患者的手术治疗[J].中国骨与关节杂志,2013,(9):518-521.
[2]孙治国,王浩,袁宏等.抗结核药物联合不同手术方法治疗脊柱结核86例疗效评价[J].中国药业,2015,(20):40-41.
[3]熊英辉,刘建平,唐华军等.不同入路方式治疗胸、腰椎脊柱结核的临床效果研究[J].中国医药指南,2015,(34):81-82.
[4]范俊,秦世炳,董伟杰等.脊柱结核伴截瘫的围手术期管理[J].中国防痨杂志,2015,37(3):237-242.
[5]雷红艳.微创手术与传统开放手术治疗脊柱结核的临床疗效观察[J].中国医药指南,2016,14(7):153-153.
论文作者:吴福燚
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第8期
论文发表时间:2016/7/22
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