（1西南医科大学附属医院输血科 四川 泸州 646000）（2西南医科大学医学检验系 四川 泸州 646000）
【摘要】急性白血病（Acute leukemia，AL）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，常因骨髓病变而有血小板减少，在血小板明显降低时，除积极采用恢复骨髓功能的治疗和其他相应措施外，血小板输注是解决急性白血病患者化疗中出现骨髓抑制、血小板减少引起严重出血的主要治疗手段之一。本文拟从血小板的种类、血小板的输注阈值及疗效评估等方面对成人急性白血病近年来的研究进展做一综述。
【关键词】成人急性白血病；血小板；输血；阈值；疗效
【中图分类号】R733.71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）17-0005-02
血小板（bloodplatelet，PLT）在机体止凝血和肿瘤转移等过程中起重要作用。血小板减少是引起出血时间延长的主要原因，严重损伤或应激状态下可发生出血。当PLT<50×109/L时，轻度损伤可引起皮肤粘膜紫癜，手术后可以出血；当PLT<20×109/L时，常有自发性出血。一般认为，当PLT<20×109/L时，需要预防性输入血小板。急性白血病（Acute leukemia，AL）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。患者常因骨髓病变而有血小板减少。严重的血小板减少可产生明显的出血倾向，导致多重并发症乃至死亡。在血小板明显降低时，除积极采用恢复骨髓功能的治疗和其他相应措施外，血小板输注是解决急性白血病患者化疗中出现骨髓抑制、血小板减少引起严重出血的主要治疗手段之一[1-3]。本文拟从血小板的种类、血小板的输注阈值及疗效评估等方面对成人急性白血病近年来的研究进展做一综述。
1.血小板输注阈值
目前，血小板的输注应用越来越广泛，这也促进了医学界对预防性血小板输注的阈值研究。此前医疗界一般采用PLT<20×109/L作为安全阈值，然而，由于输注成本较高且血小板输注仍然存在一定风险，许多研究者开始着力研究安全阈值，力求降低这一标准[4-5]。Slichter和Aderka等研究发现，当PLT>10×109/L时，如果没有其他合并因素，只有血小板减少，一般不容易发生出血；如合并其他因素，则采用20×109/L作为输注阈值[6-7]。但是也有很多专家有不同见解，Hanson、 Slichter等提出PLT<5×109/L时才需要干预[8-9]。Gmur等得出，当患者没有出血的情况下，可以在PLT<5×109/L时作预防性输注，合并出血则以10×109/L作为输注阈值，如果合并外伤性出血、凝血功能障碍或者应用肝素，应提高至20×109/L[10]。宋雪珍等研究认为将10×109/L作为白血病患者血小板预防性输注的阈值安全有效[11]。Wandt等发现以10×109/L或20×109/L为血小板输注阈值并无明显差别[12]。邢培清等在报告造血干细胞移植术时，当PLT<20×109/L且合并出血时，应给予预防性输注；PLT<5×109/L时，不管是否出血都应给予治疗性输注[13]。刘会兰等认为可以将5×109/L作为急性髓细胞性白血病患者的血小板输注阈值，但是如果合并其他危险因素，应提高至15×109/L[14]。这些报告表明，不同的患者人群，预防血小板输注的安全阈值为5×109/L～15×109/L。
2.血小板输注疗效评估
目前，急性白血病的主要治疗手段为化疗，其可导致血小板减少，甚至引起致死性出血。因此，血小板输注必不可少。然而，异体血小板的反复输注会产生血小板无效输注(platelet transfusion refractoriness，PTR)，其发生率为30%～70%，产生原因较为复杂，主要有免疫因素和非免疫因素，发病机制尚不完全清楚。因此，探讨血小板无效输注的原因及相关机制，对于急性白血病治疗具有重要临床意义。PTR是指多次接受血小板输注的患者出现输注后血小板上升低于预期值，一般容易出现在血液系统恶性肿瘤，如急性白血病等。判断血小板输注效果可用血小板增加校正指数（CCI）和血小板回收率（PPR）来评价。CCI=[(输血后PLT-输血前PLT)×1011×体表面积(m2)]/输入的血小板总数(×1011)，输注1h后CCI<7500或24h后CCI<4500表示发生PTR；PPR={[(输血后PLT-输血前PLT)×血容量]/输入的血小板总数(×1011)}×100%，输注1h后PPR<60%或24hPPR<40%可认为出现PTR。杨眉等认为患者病因、输注次数与血小板输注效果密切相关：血小板输注次数越多，PTR的可能性越高；单采血小板疗效明显优于手工血小板[15]。陈麟凤、潘继春等发现影响血小板输注效果主要因素有疾病种类、是否同时输注其他血液制品、输血前血小板计数、输注次数，而血小板保存时间的长短与输注效果无相关性[16]。
3.血小板的种类对疗效的影响
目前血小板制剂主要有手工血小板和单采血小板两种。由于血小板供应紧张，两种血小板在临床上应用均十分广泛。杨夏等通过META分析发现单采血小板的输注疗效明显高于手工血小板，输注不良反应低于手工血小板[17]。牛春梅等认为手工血小板混染许多白细胞和红细胞，其质量难以控制，而且需要多个随机供者的血小板才能满足1例患者的治疗量。这样的血小板输注大约有30%～70%患者形成同种免疫，有的患者多次输注血小板后产生发热或出现无效输注，也就是难治状态[18]。吕毅等发现手工血小板PLT和CCI值均高于单采血小板；临床疗效接近单采血小板，临床手工血小板则可结合患者实际情况合理使用[19]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆钟政荣等认为机采血小板每次输注有效率和疗效均高于手工血小板，而且随着输注次数的增加，其优势表现愈明显[20]。石坚等发现机采浓缩血小板疗效优于手工浓缩血小板的输注，使血小板计数升高并能有效改善出血[21]。综上所述，机采血小板在临床应用更为安全有效，可以节省献血者。
4.研究展望
国内外学者根据PLT分为10×109/L与20×109/L两组统计，仅是粗略的对比。尽管很多研究表明当患者PLT将至10×109/L及以下时输注血小板同样安全，但对不同临床情况的患者采取何种标准尚无定论。除PLT外，血小板功能障碍、血管内皮完整性破坏也是引起出血的重要因素，但血小板功能检测难度较大不易普及，因此PLT的检测仍然作为临床输注血小板的主要参考依据。此外，有学者认为当患者PLT低于20×109/L时机器检测会出现偏差，但由于手工检测PTL等待时间较长，更精密的检测仪器目前不宜推广，因此机器检测血常规中PLT仍然作为首选。是否可以进一步降低预防性输注血小板的阈值，需要大量的临床研究来评价其安全性。
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基金项目：西南医科大学附属医院青年基金项目（11200）
作者简介：张洪为，男，硕士，主要从事临床输血工作，主管技师。 通讯作者：黄远帅，男，博士，副研究员。
论文作者:张洪为1,沈陈兰2,黄远帅1(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第17期
论文发表时间:2017/6/22
标签：血小板论文; 阈值论文; 疗效论文; 白血论文; 手工论文; 白血病论文; 患者论文; 《医药前沿》2017年6月第17期论文;