摘要：目的：探讨平板运动试验(TET)过程中引起R波电压降低或T波增高的特征、临床意义及其与冠状动脉病变的关系。方法：通过对672例行TET检查患者的心电图进行分析,筛选出R波电压降低或T波增高患者,对其心电图特征进行分析并与冠状动脉造影检查进行对比观察。结果：22例患者在试验中出现R波电压降低,其中17例开始于运动中2～8min,5例发生于运动结束后2～6min;R波电压降低持续4～6min;出现在V4～V6导联16例,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联6例。11例在试验中出现T波增高,其中9例开始于运动中2～8min,2例发生于运动结束后2～4min;T波增高持续2～6min;出现在V2～V4导联9例,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联2例。33例患者冠状动脉造影显示均有管腔狭窄病变,其中左冠状动脉前降支病变20例,左冠状动脉回旋支病变4例,右冠状动脉病变4例,左冠状动脉前降支+右冠状动脉病变5例。结论：TET检查诱发R波电压降低或T波增高是判断冠状动脉狭窄病变较为可靠的指标。
关键词：运动试验;冠状动脉疾病;冠状动脉血管造影术;预测
Significance of R wave and T wave amplitude changes in exercise test for the diagnosis of coronary heart disease
Abstract: objective: to investigate the characteristics, clinical significance and relationship between the reduction of R wave voltage and the increase of T wave induced by the TET test and coronary artery lesions.Methods: the electrocardiogram of 672 patients undergoing TET examination was analyzed. Patients with reduced R wave voltage or increased T wave were screened out. The electrocardiogram characteristics were analyzed and compared with coronary angiography.Results: the R wave voltage decreased in 22 patients in the experiment, among which 17 patients began 2 ~ 8min during exercise and 5 patients 2 ~ 6min after exercise.The R wave voltage decreased for 4 ~ 6min.In V4 ~ V6 lead in 16 cases, Ⅱ, Ⅲ, 6 cases of aVF lead.There were 11 cases of increased T wave in the experiment, among which 9 cases started at 2 ~ 8min during exercise and 2 cases occurred at 2 ~ 4min after exercise.The T wave increased for 2 ~ 6min.Lead in V2 ~ V4 9 cases, Ⅱ, Ⅲ, 2 cases of aVF lead.Coronary angiography revealed lumen stenosis in all 33 patients, including 20 cases of anterior descending coronary artery lesion, 4 cases of left circumflex coronary artery lesion, 4 cases of right coronary artery lesion, and 5 cases of anterior descending left coronary artery + right coronary artery lesion.Conclusion: the reduction of R wave voltage by TET or the increase of T wave are reliable indicators for the diagnosis of coronary artery stenosis.
Key words: exercise test;Coronary artery disease;Coronary angiography;To predict
前言：平板运动试验是对冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)诊断及病情判断的无创性检查手段之一,一直以来以ST段水平型或下斜型压低作为TET阳性的主要指标。近年来虽以非ST段参数指标来对冠心病进行诊断的相关研究已有报道,但对试验过程中R波电压降低或T波增高的报道尚少,本研究通过对TET检查中出现R波电压降低或T波增高患者进行分析并与冠状动脉造影(CAG)进行对比,探讨TET中R波电压降低或T波增高的临床意义。
1、资料与方法
1.1研究对象
通过对本院心内科2016年1月～2018年7月门诊及住院临床诊断或疑诊为冠心病接受TET检查的672例患者进行分析,其中33例在TET试验过程中发生一过性R波电压降低或T波增高表现的患者做为本试验的研究对象。33例患者中,男性19例,年龄45～70(56.8±11.2)岁,女性14例,年龄50～70(59.8±10.8)岁。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆临床诊断:胸痛待查21例,陈旧性下壁心梗7例,陈旧性下壁+右室心梗3例,陈旧性前壁心梗2例,合并高血压病14例、糖尿病10例。33例患者中无先天性心脏病、心脏瓣膜病、肺心病、心室肥厚及预激综合征。
1.2方法
1.2.1平板运动试验检查
采用MAX-1型平板运动仪(Marquette公司,美国)对患者进行TET检查。所有患者检查前3d停用硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等对心肌缺血有影响的药物,餐后2h进行测试,选用Bruce方案,运动以达次极量运动负荷心率、运动发生心绞痛、ST段明显改变(呈水平型下移≥2mm)、R波电压降低(较运动前降低20%、30%、40%或以上)、T波增高(较运动前增高20%、30%、50%或以上)及患者不能继续运动为终止目标。连续12导联同步心电图检测,描记运动前、运动开始至运动后8min间期的每min12导联同步心电图各1次,连续测量12导联每min3个R波或T波振幅,取其平均值,观察形态变化特点。
1.2.2冠状动脉造影检查
TET后1～3d行CAG检查。使用ACOM-PC1000A型血管造影机(西门子公司),由心内科心导管专业医师操作,采用Judkins法,穿刺股动脉行选择性多体位投照冠状动脉造影,记录原始影像资料,以直径法评估左右冠状动脉及其分支狭窄程度。冠状动脉病变指冠脉狭窄超过50%。
1.2.3平板运动试验传统阳性标准
①运动中或运动后出现缺血性ST段下移≥0.10mV,持续2min以上;②运动中或运动后发作典型心绞痛;③运动中或运动后出现ST段抬高≥0.20mV。
2、结果
1.R波电压降低:672例行TET检查的患者中有22例(3.27%,22/672)在试验中出现R波电压降低,其中17例开始于运动中2～8min,5例发生于运动结束后2～6min;R波电压降低持续4～6min,出现在V4、V5、V6导联16例,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联6例;9例R波降低20%、8例降低30%、5例降低40%或以上。2.T波增高:672例行TET检查的患者中有11例(1.64%,11/672)在试验中出现T波增高,9例开始于运动中2～8min,2例发生于运动结束后2～4min,T波增高持续2～6min,出现在V2、V3导联7例,V4导联2例,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联2例;有6例T波振幅增加20%、3例增加30%、2例增加40%或以上。3.33例R波电压降低或T波增高患者中符合传统TET阳性标准9例。4.33例R波电压降低或T波增高患者冠状动脉造影情况:33例患者均出现冠状动脉狭窄病变。22例R波电压降低患者中左前降支病变14例,回旋支病变3例,右冠状动脉病变2例,左前降支+右冠状动脉病变3例。11例T波增高患者中左前降支病变6例,回旋支病变1例,右冠状动脉病变2例,左前降支+右冠状动脉病变2例。手术中行经皮球囊冠状动脉成形术(PTCA)30例,冠状动脉内支架置入术29例。
3、结论
TET阳性标准除ST段改变外,近年来有学者提出一系列的非ST段参数,包括δR(运动后RV5波振幅增加)≥0、δRST(运动后RV5波振幅降低伴有ST段压低,R波降低为负值与ST压低为正值的代数和)≥0波等。本研究结果显示,33例R波振幅降低或T波振幅增高患者冠状动脉均有不同程度的狭窄病变存在,若以传统TET阳性标准来判断,仅有9例为TET阳性,说明了传统TET阳性标准在临床应用中有较高的假阴性,且敏感性亦低。多数学者认为运动引起R波电压增高与冠状动脉病变有关[1-2],刘爱琴等[3]的研究结果表明,冠状动脉严重狭窄者运动后R波电压增高,冠状动脉正常者运动后R波振幅减低,两者相比差异有非常显著意义,认为其机制可能为:正常人在极量运动时心输出量较静息时增加5倍,运动时心输出量的增加与运动量或耗氧量成正比,冠脉狭窄者运动时心输出量不能增加甚至减少,心肌发生缺血,心肌收缩力减弱,心室顺应性降低和室壁节段性收缩异常,使射血分数下降,结果使心输出量更少,左室容量增大,胸壁与心脏的距离更近,根据Brody效应,R波的电压增高。而VanCampen等[4]观察到冠心病患者运动试验QRS波振幅降低,且与冠状动脉病变支数成正比。藤化民等[5]的研究结果亦显示,阻断兔的左回旋支血供后,兔心电图的QRS波振幅合值较阻断前明显降低。其机制可能为:心肌缺血时,心肌细胞内K+减少,Na+增加,使静息膜电位降低,心肌细胞0位相及1相传导速度和振幅降低有关。卢喜烈等[6]报告12例在TET中出现一过性巨大高耸T波者的冠状动脉均有不同程度的病变,本研究结果与其相符,认为运动诱发高耸T波的电生理机制可能与急性冠状动脉阻塞引起急性心内膜下缺血有关,PTCA阻断某一支冠状动脉瞬间发生T波高耸,PTCA结束后,T波迅速复原,甚至可在数十秒钟内完成。因此,冠状动脉病变是运动试验引发R波电压降低或T波高耸的根本病因,在本研究过程中也被证实33例TET诱发R波电压降低或T波增高者的冠状动脉造影均有不同程度的病变,以前降支病变多见。此外,本研究还显示,出现在胸导联的R波电压降低或T波增高者的左前降支均有明显的狭窄,因此,TET诱发R波电压降低或T波增高对预测罪犯血管有一定价值,可作为冠状动脉病变存在的可靠阳性指标。
参考文献
[1]张开滋,刘海洋,吴杰,主编.心电信息学.北京:科学技术文献出版社,1998.329.
[2]刘爱琴,常文兰,王岩.运动试验中R波振幅变化对诊断冠心病的意义.临床荟萃,2005,20:509.
[3]藤化民,王鹿,张建龙.结扎兔冠状动脉左回旋支前后心电图QRS波振幅合值的变化.临床心电学杂志,2004,13:185-186.
论文作者:卢咏红
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第21期
论文发表时间:2019/7/16
标签：冠状动脉论文; 电压论文; 振幅论文; 患者论文; 造影论文; 阳性论文; 狭窄论文; 《中国医学人文》2018年第21期论文;