安丘市市立医院 262100
【摘要】
眼科麻醉已取得了一定的进展,但麻醉技术、药物与监测等仍存在不足,大部分局麻手术患者可有不同程度的紧张焦虑及不适。本文通过探讨眼科麻醉的现状分析与发展思路，旨在抛砖引玉，指出应在传统麻醉的基础上不断完善现有的技术，并解决非全麻患者对安全、舒适的镇静镇痛的需求，形成现代眼科麻醉的规范化方法，建立专科麻醉分支。
【关键词】 眼科麻醉 现状 发展
【内容】
一、眼科麻醉的现状分析
眼科手术麻醉前的准备非常关键。首先是心理准备；其次是治疗原发病：如动脉硬化、肾炎、糖尿病、甲亢、重症肌无力、小儿先心病等；第三是治疗并存疾病：如哮喘、高血压、心绞痛、心衰、糖尿病等。目前国内眼科手术麻醉现状基本表现形式如下：
1、局部麻醉
①．眼科常用利多卡因、布比卡因作局部麻醉，根据病人情况选用， 用药前应询问病人有无过敏史， 必要时作皮试。
②．此类麻醉药物均有毒性， 要严格控制用量， 同时注意药物浓度。
③．为了延长麻药的吸收以延长麻醉时间和减少中毒机会， 可在麻药中加入 1mg/ml 肾上腺素，一般在 10 毫升药液中加入肾上腺素３小滴， 但对高血压、 甲状腺功能亢进者应避免使用， 青光眼和斜视手术不宜使用肾上腺素。
④．球结膜下注射： 用左手食指和拇指分开上下睑， 嘱患者向注射对侧看， 充分暴露球结膜，右手持注射器， 针头斜面向上， 与眼球壁呈 150 度进针， 将球结膜稍挑起， 缓慢注入药物。
⑤．球后麻醉： 于眼眶下缘外 1/3 与中 1/3 交界处垂直进针约 1cm 将针头略向内上方倾斜，沿眶壁向眶尖继续进针， 深达至 3～3. 5cm， 抽吸无回血， 缓慢注入药液， 一般药量为 3ml。
⑥．球周麻醉： 注射部位不仅局限于颞下方， 也可注射于颞上、 鼻上或鼻下， 进针深度约 2cm。其可以减少球后出血的发生， 不增加眶压具有较大的安全性。
⑦．不要把麻药直接注射在感染的炎症组织内， 因炎症区充血容易吸收麻药， 且有使感染扩散的危险。
⑧．进针途径较长时， 可先在刺入点皮内注入小量麻药， 然后再进针以减少疼痛。
⑨．24 小时内麻醉药最大剂量： 普鲁卡因不能超过 1. 0 克(20mg/ml 的药液 50ml) ， 利多卡因不能超过 0. 5g(20mg/ml 药液 25ml) 。 小儿和年老患者注意减量。
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2、全身麻醉
眼科常用的全身麻醉有氯胺酮麻醉、 硫喷妥钠麻醉等适用小儿、 精神紧张的病人或较复杂的眼眶手术。
2-1麻醉前医疗常规
①． 全身体格检查包括呼吸系统、 循环系统、 血尿常规检查， 特别注意有无呼吸系统及心功能情况， 必要时请相关科室专科会诊。
②．应向家属或单位负责人说明全身麻醉的情况及可能出现的意外， 取得他们同意并签字方可执行。
③．术前麻醉师会诊， 决定麻醉方式及麻醉前用药。术前一天如有发热和咳嗽应该改期手术。
④．麻醉前６～８小时开始禁食一切食物和水， 按麻醉师的医嘱于手术前 30～45 分钟执行用药。
2-1麻醉后的医疗常规
①． 全麻病人术后应在复苏室监护， 待病人苏醒后， 由麻醉师、 手术室护士送回病房，详细听取麻醉师的交班， 检查体温、 脉搏、 呼吸和血压。
②． 告知家属病人清醒后才能进食，防止呛咳或呼吸道阻塞， 如病人有躁动，应防止病人抓脱眼部敷料或碰伤术眼。
③． 病人常有呕吐，应使病人采取平卧位，头稍向健侧，保持呼吸道通畅，发生呕吐时，须防止吸入呕吐物及污染手术眼。
二、眼科麻醉的发展思路
随着世界眼科科技水平的提高，眼科麻醉也不断地积累可贵的经验，例如：喉罩通气、监测下麻醉管理与镇静术、吸入麻醉诱导，经喉罩辅助呼吸等方法，都被纳入眼科麻醉的发展思路当中。
1. 喉罩通气在眼科麻醉中的应用
喉罩不需使用肌松药，在保留自主呼吸的情况下插入，操作简便，而且不会象气管插管那样引起血流动力学的明显改变。浅麻醉下病人能耐受，轻度变换体位时不会诱发咳嗽反射。
近年来，喉罩为临床麻醉吸入给药和呼吸管理提供了新的手段。与面罩相比，喉罩更接近声门，不受上呼吸道解剖特点的影响，因此对通气的管理更加确实可靠。与气管插管相比，喉罩不会对喉头、气管造成损伤，操作简便。无论病人自主呼吸还是行辅助或控制呼吸均能经喉罩施行。由于对咽喉部刺激轻，因此对循环功能的影响也很小。
由于不需肌肉松驰剂，自主呼吸存在，在较浅麻醉下可通过喉罩维持通气，但仍需注意检查通气效果，必要时给予辅助通气及监测PETCO2、SPO2或血气
2. 监测下麻醉管理与镇静术在眼科麻醉中的应用
复杂的内眼手术既往均需在气管插管下完成。但术后清醒时间长也影响了手术效果。近年来，激光、玻璃体切割等技术的应用和改进使眼科手术的时间大大缩短，手术刺激也相应减少。因此，相当一部分手术可在局麻下完成。局部麻醉虽可完成手术，但不能消除病人的恐惧和焦虑。局麻辅以镇静术既可以减轻恐惧和焦虑的程度，又安全无痛。专家将镇静术的特点概括为：①可与病人保持语言交流；②遗忘，消除焦虑；③止痛。目前ASA将麻醉科医师参加的从术前评估、制订麻醉计划到指导给药达到所需程度的镇静或对局麻病人监护，随时处理紧急情况称为监测下麻醉管理，以强调麻醉安全。
3. 吸入麻醉诱导，经喉罩辅助呼吸用于婴幼儿眼科手术麻醉
周岁以内婴儿由于解剖生理特点，上下颌缺乏支架，且舌大而厚，常紧贴上腭。麻醉过程中不可按常规托下颌，否则鼻咽部易为舌所阻，使呼吸道不通畅，易发生呼吸道梗阻。由于喉罩的使用，麻醉的安全性和可靠性均得到提高。可选用氧化亚氮-氧-七氟醚半紧闭吸入麻醉诱导，喉罩辅助吸入麻醉维持。诱导时氧化亚氮流量 3L/min，氧2L/min，七氟醚吸入浓度从 1%开始，每呼吸 2~3次，增加0.5%直至达3.5%，待患儿入睡行辅助呼吸。维持较深麻醉 2min左右，操作者将 1号或 2号喉罩经口盲探插入，困难者可持喉镜帮助，到位后套囊充气，妥善固定。继续吸入麻醉维持，流量和七氟醚吸入浓度减小。术毕停吸入麻醉剂改纯氧大流量冲洗，患儿在数分钟内清醒，拔出喉罩。
综上，眼科麻醉的发展思路将会得到不断的实践和探索，不断发扬优质的传统方法，稳妥地精确地引用世界先进理念和技术，在传统麻醉的基础上不断完善现有的技术，并解决非全麻患者对安全、舒适的镇静镇痛的需求，形成现代眼科麻醉的规范化方法，建立专科麻醉分支，使中国眼科麻醉技术与国际先进技术接轨，走上科学化、先进化的道路。
【参考文献】
【1】许强，武庆平．父母陪伴对患儿七氟醚麻醉诱导时焦虑状态的影响［Ｊ］．中华麻醉学杂志，2011，31：674－676．
【2】张延卓，岳子勇，崔晓光等．斜视矫正术患儿喉罩下吸入七氟醚的麻醉效应［Ｊ］．中华麻醉学杂志，2011，30：1018－1019．
【3】任晖，田渭渍．颈丛阻滞复合针刺麻醉在甲状腺手术中的应用体会．中国麻醉与镇痛，2005，7(1)，46.
论文作者:李军,王金元,张静
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月上第7期
论文发表时间:2017/6/13
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