昆明市精神病院优抚科一病区 650000
摘要：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。其具有发病率高、病程发展快、难以治愈及治愈后易复发的特点，临床上是否发生压疮已经成为护理质量的评价指标之一。因此，必须加强患者皮肤护理，预防和减少压疮的发生。
关键词：压疮 预防 护理
Abstract:pressure ulcer is a local tissue compression,blood circulation disorders,local tissue ischemia ,hypoxia,lack of nutrition ,resulting in loss of normal function of the skin caused by tissue damage and necrosis.It has the characteristics of high incidence,rapid course of disease,difficult to cure and easy to relapse.It has become one of the evaluation indexes of nursing quality in clinic.Therefore,we must strengthen the skin care of patients,prevent and reduct the occurrence of pressure sores.
Key words：pressure ulcer prevention nursing
（一）压疮发生的原因
1.力学因素
（1）垂直压力（pressure）:对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮最重要的原因。当持续性垂直压力超过毛细血管压（正常为16-32mmHg）时，即可阻断毛细血管对组织的灌注，致使氧和营养物质供应不足，代谢废物排泄受阻，导致组织发生缺血、溃烂或坏死。垂直压力常见于长时间采用某种体位，如卧位，坐位者。
（2）摩擦力（friction）:是由两层相互接触的表面发生相对移动而产生。摩擦力作用于皮肤时，易损害皮肤的保护性角质层而使皮肤屏障作用受损，致使病原微生物易于入侵皮肤。临床护理中常见于：床单或衣裤有褶皱或床单有渣屑时，搬运患者拖拉动作也会产生摩擦力，继而再皮肤擦伤后，受潮湿，污染而易发生压疮。
（3）剪切力（shearing force）:是由两层组织相邻表面的滑行而产生的进行性相对移位所引起，因由筋膜下及肌肉内穿出供应皮肤的毛细血管被牵拉、扭曲、撕裂，阻断局部皮肤、皮下组织、肌层等全身组织的血液供应，引起血液循环障碍而发生深层组织坏死，形成剪切力性溃疡。剪切力持续30min以上可造成深部组织不可逆损害。
2.局部潮湿或排泄物刺激
局部皮肤外环境的改变是引起压疮的另一个重要因素。临床上常见于患者皮肤长时间受到汗液、尿液及各种渗出引流液的刺激，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，且容易继发感染。
3.营养障碍及水肿
全身出现营养障碍时营养摄入不足，蛋白质合成减少，出现负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩。一旦受压，骨隆突处对皮肤的挤压力而引起血液循环障碍，出现压疮。水肿皮肤因弹性下降氧和代谢物的运送速度减慢也易受损伤，影响皮肤血液循环障碍继而导致压疮发生。
（二）压疮的预防
1.评估
（1）高危人群：①神经系统疾病患者②老年患者③肥胖患者④身体衰弱、营养不良患者⑤水肿患者⑥疼痛患者⑦使用矫形器械患者⑧大小便失禁患者⑨发热患者⑩使用镇静剂患者
（2）危险因素：临床上常用的Braden危险因素评估表、Norton压疮风险评估量表。Braden危险因素评估表的评估内容包括感觉、潮湿、活动力、移动力、营养及摩擦力和剪切力。Norton压疮风险评估量表，特别适用于老年患者的评估，包括内容：身体状况、精神状态、活动能力、灵活程度及失禁情况。
（3）易患部位：①仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾及足跟部。②侧卧位：好发于耳廓，肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节内侧。③俯卧位：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、膝部及足尖处。
2.预防措施
（1）评估：评估患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况、合作程度及易患部位。
（2）减少局部长时间受压
①经常变换卧位，间歇性解除局部组织承受的压力。一般每2h翻身一次，必要时每30min翻身一次。长期坐轮椅的患者应至少每1h更换姿势一次，或至少每15min改变重力支撑点，以缓解坐骨结节处压力。翻身时注意观察局部皮肤状况及颜色，温度的变化。
②保护骨隆突处和支持身体空隙处。协助患者更换体位后，可采用软枕或支撑性产品垫于身体空隙处，使支持面积加大，压力分散并受力均匀，以保护骨隆突处皮肤。
③正确使用石膏、绷带及夹板固定，给予平整、柔软衬垫，随时观察皮肤状况及肢端血运情况，认真听取患者的反映，适当调节松紧。发现不适，立即报告医生进行调整。
④应用减压敷料。可选择泡沫类或水胶体类敷料，剪裁后固定于骨隆突处。
⑤应用减压床垫。对于难处理的疼痛或由翻身引起疼痛的患者可使用减压床垫以降低局部压力。尽管采用全身或局部减压装置，仍须经常为患者更换体位。
（3）避免或减少摩擦力和剪切力的作用
①半卧位：床头抬高≤30°，防止身体下滑。
②长期坐轮椅的患者：尽量坐直并紧靠椅背，双膝关节屈曲90°，双足平放于踏板。
③协助患者翻身或搬运患者时，将患者身体抬离床面，避免拖、拉、推等动作。
④使用便器时，便器不应有破损，协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉。必要时垫软纸等保护皮肤。
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⑤应保持床单元和被褥清洁干燥，平整、无碎屑，避免摩擦而损伤皮肤。
（4）保护患者皮肤，避免局部不良刺激
①加强基础护理，用温水或中性溶液清洁患者皮肤。
②避免使用肥皂或含乙醇的清洁用品，以免刺激皮肤。
③擦洗动作应轻柔，不可用力过度，防止损伤皮肤。
④对皮肤易出汗的部位，应及时擦干汗液。
⑤对大小便失禁者，应及时更换床单衣物，保持皮肤清洁、干燥。必要时采取隔离防护措施。
⑥感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，以免刺激皮肤，预防烫伤或冻伤。
（5）促进皮肤血液循环
①长期卧床患者，应每日进行全范围关节练习，维持关节活动性和肌肉张力，促进肢体血液循环。
②施行温水浴，在清洁皮肤的同时可刺激皮肤血液循环。
③患者变更体位后，对局部受压部位进行适当按摩，改善局部血液循环。注意:软组织已受到损伤时忌按摩。
（6）改善机体营养状况
① 给予压疮高危人群高热量，高蛋白及高维生素饮食，保持正氮平衡，增强机体抵抗力和组织修复能力，促进创面愈合。
②水肿患者应限制水和盐的摄入，脱水患者应及时补充水和电解质。
（7）鼓励患者活动
①尽可能避免使用约束带和应用镇静剂。
②协助患者进行肢体康复，鼓励其尽早离床活动。
（8）密切观察
严密观察压疮局部，动态监测生命体征，警惕有无感染的发生。
（9）实施健康教育
指导患者家属掌握预防压疮的知识和技能，如营养知识，减压装置的选择，翻身技巧与皮肤清洁等。
（三）压疮的治疗和护理
1.压疮的分期及临床表现
Ⅰ期：淤血红润期 身体局部组织受压，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。
Ⅱ期：炎性浸润期 受压部位呈紫红色，皮下产生硬结。皮肤因水肿而变薄，常有水疱形成，且极易破溃。
Ⅲ期：浅度溃疡期 表皮水疱逐渐扩大，破溃，真皮创面有黄色液渗出液。致使浅层组织坏死，形成溃疡。
Ⅳ期：坏死溃疡期 坏死组织可深达骨面，伴发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者引起脓毒败血症危及生命。
2.压疮的治疗与护理
（1）全身治疗：积极治疗原发病，补充营养和进行全身抗感染治疗。
（2）局部治疗与护理
①淤血红润期：去除病因，防止压疮继续发展。局部可使用半透膜敷料或水胶体加以保护。注意：若皮肤已破损，不提倡局部按摩。
②炎性浸润期：保护皮肤，预防感染。未破的水疱要减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收；大水疱可用无菌注射器抽出疱内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。
③浅度溃疡期：清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长。创面无感染时多采用无菌盐水冲洗；创面有感染时， 可选用1：5000呋喃西林溶液清洗创面；溃疡过深、引流不畅者，可用3%过氧化氢溶液，抑制厌氧菌生长。另外，也可根据伤口渗出情况选择适当的湿性敷料。如，半透膜敷料、水胶体类敷料等。
④坏死溃疡期：采用清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口保护暴露的骨骼，肌腱和肌肉。护理方面需要加强围术期护理，如术后体位减压，密切观察皮瓣的血供情况和引流物的性状，加强皮肤护理，减少局部刺激等。
（3）心理护理
由于患者长期卧床，不能自主活动，缺乏对压疮的认识，担心压疮不能愈合，会出现焦虑、烦躁、悲观等不良情绪。应给予心理疏导。及时予以鼓励和表扬，克服自责、自卑的心理，增加自信心，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
（4）健康教育
①向患者及照顾者进行压疮的相关知识宣教，指导其认识压疮的危害性及形成因素，提高依从性，预防压疮发生。
②指导患者及照顾者保持衣物和床单元的清洁、干燥、卧床患者正确使用便器。
③合理营养，增强机体抵抗力。
④保持心情舒畅 行动不便的患者通过看电视、听音乐等方式调节情绪，以积极地心态应对压疮造成的身心伤害，提高生活质量。
⑤功能障碍者指导患者科学的功能锻炼，尽早恢复自理。
⑥学会进行自我护理 指导患者及照顾者学会正确的翻身方法，学会正确使用各种保护具，避免压疮的发生。有疮面者，学会如何处理和清洁疮面，早期识别并报告感染征象。
(四）小结
据报道，压疮的发病率与年龄成正相关，年龄越大，压疮的发生率越高。压疮本身不是原发疾病，但一旦发生不仅影响患者原发病的康复，而且还导致患者平均住院日延长，医疗花费增高，严重者回因继发严重感染而危及生命。因此，压疮防护是临床护理工作的一项重要内容。加强压疮的预防和护理，可充分体现护理工作的价值，有利于提高压疮的护理质量。护理中应抓住“预防为主，立足整体，重视局部”的观念，是压疮护理走向科学化、制度化、程序化和人性化。
参考文献
[1]《基础护理学》李小寒、尚少梅主编
[2]《成人压疮预测和预防实践指南》蒋琪霞、刘云主编
[3]《老年护理学》陈长春、王强主编
论文作者:王秋霞
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第8期
论文发表时间:2017/10/23
标签：患者论文; 皮肤论文; 局部论文; 组织论文; 敷料论文; 发生论文; 血液循环论文; 《中国医学人文》2017年第8期论文;