1、甘肃省武威市人民医院骨二科 733000；甘肃中医药大学附属医院 730000
摘要：目的 观察人工股骨头置换在老年不稳定股骨粗隆间骨折中的临床效果，为临床治疗提供参考依据。方法 选择我院2013年1月至2014年9月收治的100例老年不稳定股骨粗隆间骨折作为研究对象，根据随机数字表法分为观察组与对照组各50例，对照组给予防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）治疗，观察组给予人工股骨头置换治疗，比较两组患者的临床疗效、术后恢复情况及并发症发生率。结果 观察组术后下床时间、住院时间均低于对照组（P＜0.05）；观察组优良率为90.00%，显著高于对照组的74.00%（P＜0.05）；术后3、6个月时观察组Harris评分分别为（84.18±3.81）分、（91.45±2.29）分，均显著高于对照组（P＜0.05）；观察组并发症发生率为6.00%，显著低于对照组的20.00%（P＜0.05）。结论 人工股骨头置换治疗、PFNA均是治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的有效术式，但人工股骨头置换治疗近期疗效优于PFNA，且减少了卧床时间、下床时间及并发症，值得临床重视。
关键词：不稳定型股骨粗隆间骨折；人工股骨头置换；防旋型股骨近端髓内钉；临床效果
【 abstract 】 objective to observe the artificial femoral head replacement in the elderly unstable intertrochanteric fractures of the clinical effect and provide a reference basis for clinical treatment. Methods from January 2013 to September 2014 treated 100 cases of elderly unstable intertrochanteric fractures as the research object，according to random number table method each 50 cases were divided into observation group and control group，control group given the spiral type of proximal femur intramedullary nail（PFNA）treatment，the observation group was given artificial femoral head replacement treatment，compare the clinical efficacy of two groups of patients，postoperative recovery and complications. Results of bed time，postoperative hospital stay observation group were lower than control group（P < 0.05）；Observation group was 90.00%，significantly higher than that of control group 74.00%（P < 0.05）；Postoperative 3，6 months observation group Harris score（84.18-3.81），respectively（91.45-2.29）points，were significantly higher than that of control group（P < 0.05）；The complication rate of observation group was 6.00%，significantly less than 20.00% in the control group（P < 0.05）. Conclusion artificial femoral head replacement treatment，PFNA treatment of elderly unstable intertrochanteric fractures is an effective surgery，but the artificial femoral head replacement therapy in the near future curative effect is better than that of PFNA，and reduce the time in bed，bed time and complications，worthy of clinical attention.
【 key words 】 type unstable intertrochanteric fracture. Artificial femoral head replacement；The screw type proximal femoral intramedullary nail；Clinical effect
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2013年1月至2014年9月收治的100例老年不稳定股骨粗隆间骨折作为研究对象，均符合不稳定股骨粗隆间骨折诊断标准[3]，并经X线片或CT检查确诊。入选标准：（1）均为单侧骨折；（2）年龄在60岁以上；（3）均伴有骨质疏松症；（4）均为择期手术患者。排除标准：（1）严重心、肝、肾脏器官功能不全；（2）合并多发骨折；（3）病理性骨折。根据随机数字表法分为观察组与对照组各50例。观察组男34例，女16例；年龄61~82岁，平均（70.9±4.7）岁；Evans分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型28例，Ⅳ型10例；受伤原因：车祸伤15例，高处坠落伤9例，跌倒伤26例。对照组男37例，女13例；年龄62~84岁，平均（71.2±5.4）岁；Evans分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型27例，Ⅳ型9例；受伤原因：车祸伤14例，高处坠落伤7例，跌倒伤29例。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料上比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 两组患者入院后均给予影像学检查及实验室检查，包括血常规、心电图，行X线片或者CT检查患者的髋关节正侧位，详细了解患者全身及骨折部位情况，并请内科专家对合并症进行会诊治疗。对照组给予PFNA内固定治疗，麻醉方式为全身麻醉或持续硬膜外麻醉，于骨科牵引床上取仰卧位，将健侧肢体向外展开，骨折侧肢体取中立位，内收10°~15°，通过C臂X线机器辅助下进行闭合复位，于大转子上方1~2cm处取纵向切口，切口长度为3~4cm，触及大粗隆顶点在其稍微偏前外侧或中央处取开口，插入导针后并确定导针在髓腔内，沿导针钻头对股骨近端进行扩大并成型，选取合适的PFNA主钉沿着导针缓慢插入髓腔，并调整主钉插入深度，通过瞄准器将导针缓慢打入股骨颈位置，并对导针进行适当微调，使其在正位上处于股骨颈中轴线上，侧位上在股骨颈中心区域，测定螺旋刀片长度，对股骨外侧的皮质进行扩孔后，将螺旋刀片缓慢锤击至股骨近端深处位置，将远端锁定螺钉固定牢固并拧入主钉的尾帽，进行常规冲洗后逐层关闭切口。
1.2.2 观察组 观察组给予人工股骨头置换治疗，术前进行皮肤牵引，以对原有髋内畸形进行纠正，麻醉方式为神经阻滞麻醉，患者取侧卧位，以髋关节后外侧为入路，充分暴漏关节囊，切开关节囊，在小转子偏上处将股骨头取出，仔细清理髋臼，大小粗隆骨折块以及附着软组织要尽量保留，以减少骨损失；充分扩髓后对大小转子进行复位，取钢丝进行固定，重建股骨矩对缺损位置进行修复；保持人工股骨头顶端与大转子齐平，置入假体，对骨髓腔进行冲洗，冲洗干净后加入骨水泥并插入人工股骨头，插入时要注意保持15°自然倾角，待骨水泥凝固后要进行仔细清理，并给予常规抗感染治疗。
1.3 观察指标 术后进行6~个月随访，观察两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、卧床时间、下床活动时间、并发症发生率等情况，随访6个月后采用Harris评分标准对患者关节功能恢复情况进行比较[4]，≥90分为优，80~89分之间为良，70~79分之间为可，＜70分为差。
1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料应用平均值±标准差（），手术指标及术后恢复指标比较采用独立样本t检验，计数资料以百分率（%）表示，临床疗效、并发症发生率采用χ2 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术及术后恢复指标比较 观察组术后下床时间、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
3 讨论
股骨粗隆间骨折指的是股骨颈基底到小粗隆水平之间的骨折情况，发病率比较高，多见于老年人群，尤其是患有骨质疏松症老年人群，受到较大外力冲击、急剧过度内收或者外展、跌倒时下肢发生突然扭转等情况时，大粗隆会即刻发生骨折。同时，由于老年患者多合并内科疾病、骨质疏松症等疾病，增加了治疗难度。目前，对于股骨粗隆间骨折治疗方法主要为手术治疗和保守治疗，其中保守治疗效果较差，适用于不适合行手术治疗患者；手术治疗包括人工股骨头置换与内固定，具有临床疗效满意、术后并发症少等优点[5]。
本研究中，人工股骨头置换与PFNA治疗的手术时间、术中出血量并无较大差异。主要原因为PFNA术中需要进行扩髓，远近端需要螺钉进行固定，为了解患者骨折复位情况等需要反复进行Ｃ臂透视，延长了手术时间，而且术后隐性出血量相对较大；人工关节置换手术切口较大，导致术中显性出血增多，不过通过骨水泥固定，使得髓腔被封闭，因而术后隐性出血减少[6]。因此，人工股骨头置换与PFNA治疗的手术时间、术中出血量并无明显差异。
PFNA为近几年临床常用股骨粗隆间骨折固定的新方式，既克服了髓内钉主钉较粗、抗旋转效果较差以及主钉尖端距离股骨干骨折较近的缺点，又通过采用1枚螺旋刀片替代DHS治疗中的2枚螺钉的方式，避免了由于反复调整螺钉位置导致术中出血量增加等多种术中损伤；而且在股骨远端采取了可屈性设计方式，使得股骨局部应力集中情况得到缓解，从而有效防止了股骨干骨折发生[7-8]。近几年，随着人工关节置换技术的不断完善，人工股骨头置换对患者的创伤已经明显减轻，而且骨水泥能够为骨水泥型假体提供即刻机械稳定性，使得骨折愈合时间问题得到解决，能够促使患者关节功能及早恢复至受伤前水平，因而减少了卧床时间及下地负重行走时间，同时减少了骨折患者长期卧床造成的术后感染、褥疮等术后并发症。
本研究中，在治疗6个月后，观察组优良率为90.00%，对照组优良率为74.00%；且观察组术后下床时间、住院时间均低于对照组；进一步分析术后不同时间段的Harris评分发现，术后3、6个月时观察组Harris评分均高于对照组，但在术后12个月时，两组患者Harris评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。表明人工股骨头置换治疗、PFNA均是治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的有效术式，但人工股骨头置换治疗近期疗效优于PFNA，有利于患者早期恢复。与韦钊岚等[10]的研究结果基本一致。多数研究报道均指出，在老年股骨粗隆间不稳定型骨折患者中行人工关节置换治疗，可有效减少泌尿系统感染、坠积性肺炎等术后并发症的发生。本研究中，观察组并发症发生率为6.00%，显著低于对照组的20.00%。表明人工股骨头置换能够有效减少老年不稳定股骨粗隆间骨折患者术后并发症的发生。这与陈定中等[13]的研究结果相近。主要原因为人工关节置换可显著减少患者的卧床时间，有利于患者早期下床行走，从而减少了卧床时间较长引起的泌尿系统感染、下肢静脉血栓等相关并发症。
在本研究中笔者体会到，虽然人工股骨头置换在老年不稳定股骨粗隆间骨折中具有较好的临床疗效，但是要注意以下几个问题，一是入院后进行详细全身检查，以对患者手术情况进行综合评估，同时要积极处理高血压、糖尿病等内科疾病，保障患者手术安全；二是要在术前进行皮肤牵引，对原有髋内畸形进行纠正，以提高治疗效果；三是在骨水泥注入前要扎紧骨折端固定的钢丝，以防止骨水泥渗漏影响骨折愈合效果；四是要术后要做好患者功能锻炼管理工作，以促进患者早期康复。
综上所述，人工股骨头置换治疗、PFNA均是治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的有效术式，但人工股骨头置换治疗近期疗效优于PFNA，且减少了卧床时间、下床时间及并发症，值得临床重视。
参考文献：
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作者简介：刘海军，男，甘肃省宁县，1972-12-20，硕士，甘肃省武威市人民医院骨二科，主治医师，邮编：733000。
论文作者:刘海军1,牛存良1,董万涛2,汪庚申1,黄国源1
论文发表刊物:《健康世界》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/26
标签：股骨论文; 股骨头论文; 患者论文; 术后论文; 时间论文; 并发症论文; 老年论文; 《健康世界》2016年第13期论文;