戚越 张剑锋 吕慧贤
（广东省东莞市中医院 广东东莞 523000）
【摘要】目的 探讨剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择。方法 对65例剖宫产术后再次妊娠分娩孕妇的分娩方式、分娩结局等资料进行回顾性分析。 结果 65例中阴道试产46例，试产成功35例(76.1％)，再次剖宫产30例(46.2％)，直接行剖宫产术占19例(29.2％)，阴道分娩35例(53.8％)。阴道分娩组与再次剖宫产组对新生儿影响比较差异无统计学意义(P>0.05)，而剖宫产产妇产褥感染、产后出血、住院时间比较，再次剖宫产组均较阴道分娩组高，差异有统计学意义（P<0.05)。结论 剖宫产术后再次妊娠选择阴道分娩方式（以下简称ＶＢＡＣ）值得提倡，但应严格掌握阴道试产的适应证及禁忌证，对阴道试产不成功者宜及时改为剖宫产。65例患者中，试产成功率为76.1％；直接行剖宫产术占29.2%。此方法可降低剖宫产率，避免远期并发症，提高分娩质量。
【关键词】剖宫产术 再次妊娠 分娩方式
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）01-0168-02
传统的“一次剖宫产，永远剖宫产”以及把前次剖宫产史作为再次妊娠剖宫产绝对指征的提法随着剖宫产术后再次妊娠分娩的研究得到了否定，多数认为ＶＢＡＣ切实可行，且成功率为34.1％～90％。本研究对65例剖宫产术后再次妊娠分娩孕妇的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨阴道分娩及再次剖宫产的利弊，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本次研究选择的对象共65例，年龄20～41岁，孕次2～5次，即往产次1～3次，妊娠孕周36～42周，本次妊娠距上次剖宫产2年～3年。上次剖宫产子宫下段横切口60例，腹壁纵切口5例。剖宫产手术史2次者2例。
1.2 再次妊娠试产条件：剖宫产史仅1次，子宫无破裂史；前次无剖宫产指征，此次无新剖宫产指征出现；术后满3年；无内外科合并症；前次剖宫产手术操作时为下段横切口，良好愈合，伤口无感染史；头位，单胎，无头盆不称，先露已入盆，估计胎儿体重＜3500 g；有急诊剖宫产条件，并自愿行试产者；子宫下段瘢痕处厚度B超提示＞3 mm。病人和医师只有在进行过全面咨询，权衡ＶＢＡＣ的益处和危险后，才能最终做出试行ＶＢＡＣ或接受再次剖宫产的决定，讨论结果记录在案。
1.3 再次妊娠试产的禁忌证[1]：①曾行常规或Ｔ形切口或广泛经子宫底手术；②曾有子宫破裂史；③妨碍阴道分娩的内科或产科并发症；④由于不具备外科医师、麻醉师、足够数量工作人员或设施而不能施行急诊剖宫产。
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1.4 观察项目：观察阴道试产成功率、失败原因，观察阴道试产及再次剖宫产对新生儿的影响以及两种分娩方式的产妇产褥感染，产后出血及住院时间，并进行分析。
1.5 严密监护：在预产期前1～2周入院监护。46例试产病例中自然临产33例，水囊引产与缩宫素引产各1例，临产后持续电子监控，观察有无尿潴留、血尿与阴道出血等，当出现产程延长、相对头盆不称、先兆子宫破裂与子宫破裂征象时则及时剖宫产；第二产程适当阴道助产，禁忌加腹压[2]；
1.6 统计学方法：采用SPSS 13.0统计软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 分娩方式：65例产妇中46例行阴道试产，35例成功，成功率为76.1％，试产过程中无子宫破裂发生。阴道试产失败改行剖宫产术11例(23.9％)，其中宫缩乏力6例(54.5％)，胎儿窘迫3例(27.3％)，先兆子宫破裂l例(9.1％)，胎位异常1例(9.1％)。其余19例选择再次剖宫产术，原因为：胎位异常3例：（15.8％)，骨盆狭窄6例(31.6％)，胎儿窘迫4例(21.0％)，巨大儿2例(10.5％)，妊娠期高血压疾病3例(15.8％)，前置胎盘1例(5.3％)。
2.2 两种分娩方式对新生儿、产妇的影响：显示两组均无新生儿死亡。两组新生儿窒息、感染及颅内出血比较均无统计学差异(P>0.05)。而产妇产褥感染、产后出血及住院时间比较、再次剖宫产组较阴道分娩组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表。
两种分娩方式对新生儿及产妇的影响比较[例(％)]
分娩方式 例数新生儿情况产妇情况
窒息感染颅内出血产褥感染产后出血住院时间
阴道分娩301(1.5)1(1.5)1(1.5)1(1.5)180ml3.2d
剖宫产351(1.5)1(1.5)1(1.5)4(6.2)320ml8.5d
3 讨论
近年来剖宫产率显著上升，再次妊娠对分娩方式进行选择时，增加了临床医师选择的棘手性。临床中应依据患者特征，把握试产指征，选择合适的分娩方式具有非常重要的临床意义[3]。本次研究证实，剖宫产术再次妊娠分娩者，掌握试产指征，选择阴道分娩成功率呈较高水平，具有一定的可行性及安全性。但与无瘢痕子宫者比较，瘢痕子宫阴道分娩子宫破裂风险增加约10%，纵切口时风险更为严重，故需高度警惕子宫破裂发生的可能。
综上所述，ＶＢＡＣ中，直接剖宫产并非绝对指征，分析患者特点，试产条件符合者，可规范操作，在严密监护下实施阴道试产，以降低剖宫产率，避免远期并发症，提高分娩质量[4]，明显减少再次剖宫产给患者带来的创伤及加重盆腔脏器的粘连、腹部切口愈合不良等并发症。可见ＶＢＡＣ是可行的。
参考文献
[1]韦春霞，韦凤秋.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择分析-3[J].吉林医学2013， 34（8）：57-59.
[2]黄业妮.剖宫产术后再次妊娠分娩方式探讨[J].中国实用医刊，2013，940（18）：35-36.
[3]耿正惠，马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩产式的选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，16(5)：275-276.
[4]周虹，钟玲，刘建，等.社会因素剖宫产及剖宫产率的临床评价[J].实用妇产科杂志，2006，22(1)：32-33.
论文作者:戚越,张剑锋,吕慧贤
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第1期供稿
论文发表时间:2014-4-3
标签：阴道论文; 子宫论文; 术后论文; 方式论文; 产妇论文; 新生儿论文; 统计学论文; 《医药前沿》2014年第1期供稿论文;