广西梧州市藤县妇幼保健院 广西藤县 543300
摘要:剖宫产是一项规避生产风险的手术方式,但是术后并发症发生率较高,对于母体健康的威胁较大,剖宫产术后再次阴道试产概念的提出,为剖宫产术后阴道分娩的实现成为了可能,使得剖宫产率大大降低。剖宫产术后阴道分娩虽然具有一定的风险性,但是对于母体对于新生儿都有一定的好处,手术费用大大减少,母体术后康复快,新生儿免疫力较强。为了保障母婴安全,在分娩前,医生应该充分了解产妇的孕产史,对产妇及胎儿的身体状态进行监测,进行产前评估,在分娩阶段,通过胎心监护、产妇症状监测等方式,加强对于子宫破裂等不良结局的防范,在情况不妙时及时作出应对,保障母婴安全。
关键词:剖宫产术后;阴道分娩;指征评估;研究进展
随着人们生活理念的变化,我国的平均结婚年龄以及孕产年龄呈逐年上升趋势,再加上二胎政策的开放,高龄产妇越来越多,这使得妊娠风险显著提升[1]。在妇产科中,孕产妇若因头盆不称、胎位异常、脐带脱垂等因素导致难产,或并发胎盘早剥、前置胎盘、子宫肌瘤等高危病症,医生一般会建议进行剖宫产,以保障母婴生命安全[2]。剖宫产的应用虽然能够显著降低妊娠风险,但是术后并发症发生率较高,尤其是剖宫产瘢痕妊娠这一危险性极高的病症[3]。剖宫产术后再次阴道试产(TOLAC)概念的提出,有效解决了这一难题,但是为了保证母婴安全,在进行尝试前,需要对相关剖宫产术后阴道分娩指征进行评估[4]。
1.剖宫产术后阴道分娩概述
对于接受过剖宫产手术的女性来说,在再次妊娠时,为了保障母婴安全,一般医生会建议进行接受剖宫产手术[5]。有学者研究发现:剖宫产术后再次阴道试产的失败,会增加母体并发症的发生率[6]。针对这一研究成果,有学者提出了“一次剖宫产,则终身分娩需剖宫产”的临床理念,这样能够有效避免剖宫产术后阴道分娩发生子宫破裂的问题[7]。随着医疗水平的提升,这一理念被再次推翻,在2010年3月月由NIH召开的公式发展会中,医学工作者提出了“剖宫产术后阴道分娩利大于弊”的议题,获得了广泛的认可[8]。
剖宫产只是一种应对难产及生产高危因素的应对措施,相比于自然分娩来说,它对于母体的危害性较大,而且新生儿免疫力会比较低,发生儿童期心肌炎、新生儿湿肺病的几率比较高[9]。剖宫产后阴道分娩,相比于再次剖宫产,其应用优势在于:①有利于母体健康。有学者研究发现:相比于再次剖宫产产妇,自然分娩产妇的术中出血量、住院时间、手术费用等指标的数值更低,二者差异显著有统计学意义(P<0.05)。同时,减少剖宫产的次数,能够消除因为反复剖宫产引起的围生产期疾病,比如说剖宫产切口憩室、瘢痕妊娠[10];②有利于新生儿健康。剖宫产对新生儿的免疫力影响较大,在围生期患儿对于感染性疾病(诸如心肌炎等)的抵抗能力比较低[11]。整体上来说,剖宫产术后阴道分娩,优势与风险并存,医生应该根据对相关指征的评估,在征求孕妇及技术意见的基础上,作出合理决策,在分娩期间做好引产管理工作,尽量保障阴道分娩的成功率[12]。
2.剖宫产术后阴道分娩的指征评估
2.1产前评估
在剖宫产术后,再次妊娠可尝试进行阴道分娩,可行性还是比较高的,但是在作出这一决策之前,首先应该充分了解产妇的孕产史,尤其是剖宫产次数,明确产妇有无阴道分娩禁忌症,同时,对产妇及胎儿的营养状态进行监测,对剖宫产术后再次阴道试产的可行性和安全性进行正确评估,切实保障母婴安全[13]。
在产前评估环节中,主要指征包括:①瘢痕厚度。在妊娠晚期,采用超声监测手段对产妇子宫下段疤痕的厚度进行监测确认,若子宫疤痕愈合良好,子宫下段厚度超过3mm,即可进行阴道试产,且发生子宫破裂等不良结局的发生率比较低[14]。有学者研究认为:剖宫产后再次妊娠能否安全阴道分娩,与子宫下段疤痕的厚度有关,其临界值为10.5至2.5mm[15];②剖宫产次数[16]。有学者研究发现:剖宫产术后再次阴道试产的成功率与产妇此次产前的剖宫产次数成反比,且剖宫产次数越多,子宫破裂的几率越高,一次剖宫产后子宫破裂率仅为0.61%,而二次剖宫产后子宫破裂率变为1.85%。因此,对于剖宫产次数较多的产妇,TOLAC的危险系数较高[17];③再次妊娠间隔。对于实施过剖宫产手术的女性来说,短期内应该做好避孕措施,为子宫瘢痕的愈合提供一定的时间,以免发生瘢痕妊娠等危险事件[18]。此外,再次妊娠间隔越长,越利于剖宫产术后再次阴道试产的施行,一般来说,若妊娠间隔时间超过两年,再次妊娠阴道分娩的可行性较高[19];④自然分娩史。在剖宫产术后再次阴道试产施行时,若产妇之前有过自然阴道分娩的经历,可有效提高此次分娩的成功率,降低子宫破裂、新生儿窒息等不良事件的发生率[20];⑤孕妇年龄。年龄低于40岁,是剖宫产术后再次阴道试产的适应指征之一[21]。大量临床研究表明:在剖宫产术后再次阴道试产时,子宫破裂率与孕妇年龄成正比[22]。因此,一般超过35岁的产妇,不建议进行剖宫产术后阴道分娩;⑥胎儿体重。在自然分娩中,婴儿体重是一个对分娩风险影响较大的指征,在TOLAC中,也是同样的,新生儿体重越大,阴道试产的成功率越低[23]。
2.2产时评估
在产前评估环节中,医生会根据产妇的基本信息和孕产史,以及新生儿的发育情况,对剖宫产术后再次阴道试产的可行性进行分析,选择是否需要采取阴道分娩的生产方式[24]。同时,将剖宫产术后再次阴道试产的可行性、优势及存在的风险,告知孕妇及家属,征求来自孕妇家庭的意见,作出合理的选择[25]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在分娩期间,同样地需要进行风险评估,密切检测各项剖宫产术后阴道分娩指征的变化,降低手术风险,保证母婴安全[26]。
在进行剖宫产术后再次阴道试产时,子宫破裂是最为常见的不良结局,医疗人员应该加强这一高危因素的方法,通过有效方式尽早发现子宫破裂情况的发生,采取对症解决措施[27],具体监测方式如下:①胎心监护。在子宫破裂时,胎心会发生明显的变化,出现长时间的变异性减速及晚期减速,胎心深远变慢。在分娩期间,应该对胎心变化进行实时连续监护,时刻注意胎心有无异常[28];②产妇症状。子宫破裂的原因,在于胎儿分娩受阻,子宫收缩强度持续增加,在这一过程中,子宫体部肌肉变短,厚度增加,而下段洁柔则被拉长变薄,两段肌肉之间由于厚度差异形成环状凹陷,因此子宫破裂前,会出现病理缩复环的先兆[29]。同时,在子宫破裂是,产妇腹痛剧烈,子宫停止收缩,而在产妇腹部可看见胎儿的形状;③产程时间。若分娩期间,产妇宫口张开程度达到7cm后,出现产程进展缓慢的情况,医生应该根据产妇症状重新进行TOLAC的可行性评估,同时检测是否发生子宫破裂事件[30]。当然,在阴道试产期间,长时间的潜伏期并不意味着试产的失败,也并不一定发生了子宫破裂的不良结局,医生应具体情况具体分析,作出合理决策[31]。
3.结语
剖宫产是一种经腹切开子宫取出胎儿的手术方式,能有效解决孕妇难产及妊娠并发症合并症所造成的分娩难题,挽救产妇及围生儿的生命,但与经阴道分娩相比,剖宫产造成术后并发症的概率更高,且新生儿抵抗力更低,因此临床上不主张无医学指征行剖宫产术。据统计:目前我国的剖宫产率已高达45.72%,且目前临床上存在着“一次剖宫产,次次剖宫产”的问题,这使得妇产科剖宫产率持续上升。在剖宫产术后再次妊娠时,可以尝试进行阴道分娩,为了降低子宫破裂、新生儿窒息等不良结局的发生率,在试产前需要对阴道分娩指征进行评估,保障剖宫产术后再次阴道试产的成功率,同时,充分尊重产妇及家属的意见,获得就来自产妇家庭的支持与信任。
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论文作者:韦旭婷
论文发表刊物:《健康世界》2017年第9期
论文发表时间:2017/7/26
标签:阴道论文; 术后论文; 子宫论文; 产妇论文; 瘢痕论文; 新生儿论文; 方式论文; 《健康世界》2017年第9期论文;