吉林省长岭县人民医院 血液透析科 131500
摘要：目的探讨连续血液净化治疗在感染性休克病人中的疗效方法用连续性静脉——静脉血液滤过（CV—VH）治疗42例感染性休克患者，动态观察患者CVVH治疗前后血pH、氧合指数、HCO3、BE、BUN、SCr、血压、APACHE—II评分的变化，并进行统计学分析，同时记录血管活性药物的使用情况结果31例救治成功，11例死亡，病死率26.19%。治疗后APACHE—II评分较治疗前明显降低，其他生化指标与治疗前比较有显著性差异；治疗后血管活性药物用量明显减少结论，对感染性休克患者及早进行连续血液净化，可避免发生不可逆性脏器功能损害，可提高救治成功率。
关键词：连续血液净化感染性休克
感染性休克是常见的危重症之一，短时间内可进展为MODS，甚至MOF，如何能尽早控制感染性休克，是危重症医学领域研究热点。现对我院ICU2003年1月—2007年12月，应用连续血液净化治疗42例感染性休克患者进行总结，以探讨其疗效。
血液净化：把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的某些致病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。其适应症为一.急性肾功能衰竭
1.急性肺水肿。
2.无尿或少尿>2天伴高分解代谢状态：每日BUN上升>=14.3mmol/L，或Scr上升 >=177umol/L，或血清钾上升1~2mmol/L，或血浆HCO3-下降2~5mmol/L。
3.血清钾>6.5mmol/L或心电图有高钾血症表现者。
4.明显尿毒症中毒症状：频繁恶心呕吐、意识障碍等。
二.慢性肾功能衰竭
（一）一般指征
1.有明显尿毒症症状。
2.BUN>=35.7mmol/L或Scr>=884umol/L，Ccr为10ml/min左右。
3.水潴留，尤表现为容量性高血压和充血性心力衰竭。
4.严重贫血，血球容积（HCT）在15%以下。
（二）早期指征
1.病情急性发作，肾功能迅速恶化。
2.合并糖尿病肾病，结缔组织性肾病。
3.高龄患者。
（三）紧急指征
1.内科药物治疗难以控制或纠正的高血钾（>=6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（血浆HCO3-<=10mmol/L）或高血压。
2.高度水肿伴心衰、肺水肿或脑水肿。
3.并发尿毒症心包炎、脑病，或有明显出血征象。
三.急性药物或毒物中毒
1.对水溶性、血浆蛋白结合较少的小分子药物或毒物中毒。
2.伴发急性肾功能衰竭。
3.中毒症状严重：低血压、低体温、呼吸衰竭、重度昏迷。
4.患者原有肝病或肾病，解毒功能障碍
四.其它：如高钙血症、高尿酸血症、高镁血症、梗阻性黄疸患者的术前准备。
针对连续血液净化感染性休克做出实验研究过程为：
1 资料与方法
1.1 一般资料42例感染性休克患者中男22例，女20例；年龄31—78岁。基础疾病：重症肺炎16例，腹膜炎12例，胰腺炎9例，肝道感染4例蜂窝织炎1例。其中体温>38.5℃32例，体温不升10例；心率在92~166次/分，血压56~89/39~52mmHg（1mmHg=0.133kPa）；并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）19例，急性肾功能衰竭17例，急性肝功能衰竭6例。
1.2 方法
1.2.1 感染性休克常规治疗方法。应用抗生素、扩容、纠正酸中毒、营养支持等。
1.2.2 血管活性药物的使用。所有患者均以微泵持续注入多巴胺，用以维持较佳的血压和心率，若使用浓度超过15ug/（kg•min），在此基础上加用去甲。肾上腺素，记录持续用药浓度和时间。
1.3 连续血液净化方法所有患者均应用连续静脉——静脉血液滤过（cVVH）方法，用Prisma公司CRRT机及滤过器，每72h更换一次；留置颈内静脉或股静脉双腔导管；采用前置换方法，持续肝素抗凝（2.5~7.5mg，/h）；置换液基本配方为0.9%氯化钠3000ml、5%葡萄糖1000ml、25%硫酸镁3.2ml、5%氯化钙20ml、15%氯化钾10ml及5%碳酸氢钠250ml，其中碳酸氢钠在另一血管通路中输入；根据患者血气分析及生化结果调整置换液中电解质含量及碳酸氢钠用量。置换液速度2000Ml/h。血流量140~180ml，/min，总治疗量48L/d，采取24h连续治疗，持续3~11天。
1.4 疗效指标所有患者均进行持续心电监护，CVVH治疗前、治疗后每24h查血气分析、动脉血乳酸、血常规、肝肾功能、电解质等。以APACHE—II评分来判断整体病情的变化。
1.5 统计学分析计量资料以均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对t检验，P<0.05表示差异有显著性。
2 结果
2.1 CVVH治疗前后血气分析及各项生化指标（见表1）。
由表1可见，治疗后的血pH，氧合指数、HCO3、BE、BUN及SCr。与治疗前比较差异均有显著性（P<0.05）。
2.2 CVVH治疗前后血压及升压药物浓度变化（见表2）。由表2可见，治疗后患者血压明显上升，使用升压药浓度明显下降。患者对于血管活性药物的依赖时间为12~82h，31例生存患者中8例24h内停用了升压药。
3讨论
我们认为，重症感染的患者，经过积极的抗感染治疗后，仍不能控制病情，并且很快发展为感染休克的，就要及早进行连续血液净化，最好在肾脏和其他器官功能发生障碍之前，以避免发生不可逆性功能损害，同时可以提高救治成功率。
连续血液净化具有1、血流动力学耐受性好，几乎不改变血浆渗透压；2、很好控制氮质血症和酸碱、电解质平衡；3、快速清除过多液体；4、容易实行深静脉营养和静脉给药，通过连续超滤可调节的余地很大的特点，其治疗技术是当代治疗科学的一个进步，实验结果数据表明连续血液净化这项治疗技术，对以后的治疗有极大的影响。连续血液净化作为在医疗质量管理年中要求ICU医师所必须掌握的技术之一，也在一定程度上反应了医院处理危重症水平的高低。有着较高的社会效益，使得更多的病人在此项技术中受益，并提高了病人的生存率。
参考文献：
[1]黎沾良主编：现代危重病学，1992，2：56
[2]季大玺、谢红浪、徐斌：连续性肾脏替代治疗临床应用的进展 • 肾脏病与偷袭肾移植杂志，1999，2：267.
[3]陶静，季达玺，龚德华，等.连续性高容量血液滤过治疗合并急性呼吸窘迫综合征的严重肺部感染[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2003，12（3）；240-245.
论文作者:于静玲
论文发表刊物:《健康世界》2015年24期
论文发表时间:2016/3/15
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