（贵州医科大学附属医院 消化内科 贵州 贵阳 550004）
【关键词】腹腔镜；腹腔结核；腹腔积液；干酪样肉芽肿；诊断；报道
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）30-0208-02
2015年，世界范围内约有1040万新发结核病例，印度、印度尼西亚、中国、尼日利亚、巴基斯坦和南非这六个国家占了新发病例总数的60%。2015年有140万人死于结核病，是所有死亡原因中的前十名[1]。腹腔结核病（Abdominal Tuberculosis）是指结核分枝杆菌通过血源性扩散及摄入感染的痰液到达胃肠道，或直接从感染的淋巴结和输卵管扩散到腹腔任何地方所引起的结核病，可分为结核性淋巴结肿大、腹膜结核、内脏结核、胃肠结核[2]。ATB主要见于亚洲和非洲的年轻人[3]。由于ATB临床表现复杂多样，无特异性的症状、体征及检查手段，常需腹腔镜探查或出现并发症后经手术证实。现报道一女性患者，因腹痛于外院就诊，考虑异位妊娠、黄体破裂，行腹腔镜探查术发现大量干酪样结节，病理提示肉芽肿性炎伴干酪样坏死，报道如下。
1.病例资料
女性患者，29岁，因间断腹痛2月，加重10天入院。患者腹痛呈间断性隐痛，以脐周及下腹部明显，无发热、盗汗，咳嗽、咳痰等。于院外就诊，因腹部超声提示右侧附件区囊实混合性回声、盆腹腔积液，考虑异位妊娠、黄体破裂，行腹腔镜探查术，术中见盆腔脏器、肠管、肠系膜、大网膜及腹壁布满大小不等的干酪样结节（图1）；盆腔中等量积液，呈洗肉水样（图2）；肝肾积液间隙呈黄绿色。术后病理考虑结核，后患者于我院进一步治疗。病来患者体重下降约4kg。既往史、入院查体无特殊。
辅助检查：血常规、血沉、肝肾功能、电解质、心肌标志物、心肌酶、腺苷脱氨酶、降钙素原、超敏C反应蛋白、DIC、尿常规、大便常规、甲状腺功能、乙肝五项、心电图等均未见明显异常。CA125 164.79 U/ml。QFT、TSPOT.TB均阳性，结核杆菌抗体阴性。腹腔结节活检（延津县人民医院）：见多量上皮样细胞及淋巴细胞，结核不除外，盆腔积液离心涂片镜下见大量淋巴细胞及少许中性粒细胞，未见恶性肿瘤细胞。胸部CT：.纵膈淋巴结钙化。小肠CTA：部分小肠壁稍增厚；腹膜炎，结核性？考虑肠梗阻；双侧附件区多发囊性灶；腹腔多发小淋巴结并部分钙化。患者外院“腹腔结节”病理切片我院再次阅片后示：肉芽肿性炎伴大片干酪样坏死，考虑结核（图3）。
患者入院后有低热，体温最高37.8℃，入院后诊断：1.结核性腹膜炎可能；2.盆腔结核可能。予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素抗结核治疗，患者症状体征好转后出院，院外规律抗结核治疗。
2.讨论
肺外结核占结核病的15～20%。ATB占肺外结核的12％，占结核总数的3%左右，但死于ATB的患者总数却占死于结核病总数的5%左右[4，5]。ATB近年来发病率不断增加，是除淋巴，泌尿生殖道，骨和关节，粟粒结核和脑膜结核外的第六大常见肺外结核形式[6]。ATB的临床表现变化不定，并且与许多其他疾病表现相似，且目前没有特异性的检查手段，从而导致诊断和鉴别困难。腹部疼痛是最常见的临床表现，其次是厌食症、发热、体重下降[7-9]。血液学检查是非特异性的，ATB可能出现血沉升高，贫血、低白蛋白血症、CA125升高，以及血清和腹水ADA升高[10]。γ-干扰素水平在结核性腹水中升高，其对结核性腹膜炎诊断敏感性及特异性分别为83%及93%[11，12]。由于结核分枝杆菌在涂片和培养上的阳性率很低，仅3%的病例抗酸杆菌染色呈阳性，只有20%的病例培养阳性，所以ATB的诊断常通过充分的影像学和组织病理学进行。干酪样肉芽肿坏死是结核病的组织学标志，可以通过其诊断结核病。活检方法包括内镜胃肠道粘膜活检，影像学引导经皮活检，内镜超声引导和手术（开腹或腹腔镜）活检[13]。一项研究了133例出现腹部症状及诊断不明确的患者，其中有109例（82%）在腹腔镜检查后被诊断为ATB。该研究指出腹腔镜检查对发展中国家诊断ATB很有帮助[14]。诊断性腹腔镜检查可以避免患者剖腹术，并降低其他腹部病变误诊率和不必要的长期治疗，是疑似ATB患者的可靠检查方式[15，16]。
综上所述，对于无明显原因出现腹痛、发热、体重下降等临床表现，血清CA125升高，γ-干扰素释放试验阳性，盆腹腔积液的年轻患者，若无法明确病因，排除相关禁忌症后，可考虑行腹腔镜探查活检术。
【参考文献】
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论文作者:何锡东,刘琦(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2017年10月第30期
论文发表时间:2017/11/1
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