“正义论”蕴含医疗公正吗?，本文主要内容关键词为：正义论文,公正论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
[中图分类号]B712.5 罗尔斯的《正义论》跳过了关于医疗公正的阐述，对此，一种弱意义上的解读主张罗尔斯可能认为在评价一种正义观时，医疗保健的分配并不是关键；一种强意义上的解读则认为罗尔斯可能在暗示医疗资源或医疗机会(opportunity)不需要被作为一种社会资源的基本益品(primary goods)来加以分配。但正如其弟子、全球正义领军学者博格(T.Pogge)所言，对于医疗公正问题的忽略将减损罗尔斯正义理论体系的力量。笔者将通过讨论博格和丹尼尔斯(N.Daniels)近年来的尝试性方案来追问罗尔斯的“正义论”是否具有蕴含一种可行的医疗公正理论的可能性。①对于当今中国社会的医疗保健现状来说，要在其中真正实现核心价值观之“公正”要求，首先需要从哲学层面建构适合于中国国情的医疗公正理论，但问题在于我们并没有现成的理论可供借鉴，因为即使对于医疗保健系统相对健全的西方国家来说，其医疗公正理论体系也并不是自明的。可以说当今几乎所有国家都面临两个问题：一是如何建构适用于各自社会、文化与历史语境的医疗公正理论并保证此理论与作为一般性框架的、涉及更广范围的社会正义理论相容；二是如何在此基础上借助各学科力量进一步弥合理论与实践的鸿沟，即如何让具有哲学基底的医疗公正理论真正成为有现实意义的实践指导原则。本文的尝试只是千里之跬步，其目的在于揭示，倘若从哲学的进路来建构医疗公正理论，我们应当如何诉诸经典、反思传统并挖掘我们由以出发的那些观点和理论的正当化证明。毕竟，一种基于理性思考的、朝向一个更公平社会理念和实践的正义理论是不分东西方的，尽管在实现各自理想的过程中彼此有着截然不同的社会、文化和历史语境。 一 医疗公正理论建构的难点何在 罗尔斯的“正义论”在中国学界具有相当广泛的接受度。但令人惊异的是，尽管国内研究罗尔斯的文献层出不穷且具有浓重的理论气质，却未见有将其正义论做特定领域之延展应用的研究。②而在罗尔斯的《正义论》中，除去对于适用医疗保健领域的正义理论与原则探讨的缺失之外，他确实强调了其正义原则在就业和教育领域的应用，这一点在国际学界的研究文献中得到了体现。自20世纪70年代以来，许多关注教育公正的哲学家都不同程度地探讨了罗尔斯的正义论之于教育公正改革的指导意义。③在医疗公正问题上诉诸罗尔斯正义论的学者代表是哈佛大学的丹尼尔斯，而罗尔斯的弟子博格本人并未专门研究医疗公正问题，只是在其讨论一般性的社会正义理论时谈及这个话题。④与研究道德哲学或政治哲学理论的学者不同，当代实践伦理学领域的学者们则主要将罗尔斯的正义论作为理论资源之一来加以运用，其真正的关涉点仍是实践中那些颇为具体的医疗问题，比如医疗资源如何分配、分配的成本-效益分析的评估问题，这一进路的研究在当今英语世界则更为多见。⑤英语世界久负盛名的《医学与哲学》(Journal of Medicine and Philosophy)杂志以及由欧洲施普林格(Springer)出版公司发行的面向医疗健康领域的哲学杂志《医学、卫生保健与哲学：欧洲学刊》(Medicine，Health Care and Philosophy：A European Journal)近年来都在持续讨论医疗公正的理论建构以及实践应用问题。尽管有如此种种努力，公允地说，西方学界在医疗公正问题研究上仍处于理论性建构与实际问题分析并行的、类似“摸着石头过河”的探索性阶段，由此可见所谓医疗公正理论建构的空白并不是国内学界独有的问题，其成熟度也并不与经济发展水平或人均GDP呈正相关。 从一种纯粹学理的角度来看，关于正义理论应用维度的缺憾，我们也许可以有较为合理的解释。以罗尔斯的正义论为例，大多数学者认可其在哲学理论上的深度和合理性，但批评其过于康德式的建构主义(constructivism)倾向。但博格认为，罗尔斯那遭人诟病的抽象的建构主义尽管有着远离政治实践的弊端，但其抽象处理的深层次意图却恰恰揭示了其正义理论的道德向度。⑥其原因在于，我们当今生活世界的复杂性已经远远超越个体和持有特定立场的群体所能理解的程度，导致作为个体的行动者无法体察到其所做所为在何种程度上与他人的生存状态有关联，因此行动者可能会习惯性地认为某些社会不公与己并不相干，或甚至根本意识不到某些社会现象究竟在何种意义上是不公的。换句话说，当今社会道德生活的追问不再是“我应该如何生活”，而是“我应该如何针对他人而行动”。我们每个人作为个体可获得的信息与可借鉴的经验并不足以让我们以惯常的道德直观或基于理性原则的道德判断的方式作出合宜的行动指引，而罗尔斯以“无知之幕”所还原出的所谓原初位置上无偏私的道德行动主体，反倒在其冷冰冰的表象之下显得更为公正。事实上那些身处不利社会经济地位的人们根本没有资源可以让他们作出任何改变，于是作为能够反思到这些事实的人而言更应该有责任去改变这一现状。⑦这也是罗尔斯那种看似抽象的建构主义的价值所在，它的优势在于使得人们可以越过直觉之幕的干扰直达问题的理论核心。⑧ 从对于生命伦理学这一学科的反思角度而言，医疗公正问题具有一种尴尬的特性。当今“学术工业”背景下高度分化的哲学、政治学、经济学、社会学难以凭借一种整合全局的方式来切近这个问题，而各自切近这个问题又显得单薄无力。以英语世界为例，医疗公正问题的理论探究和实际问题探讨通常被认为是生命伦理学的任务⑨，因为只有生命伦理学领域集中处理医学中的哲学问题。⑩但更为尴尬的是，就连生命伦理学也长期忽视医疗公正问题研究，无论是其理论建构部分还是实际应用部分。丹尼尔斯在谈到这一问题时说：“生命伦理学的失败之处在于其未能从医学开始向上追溯到健康的社会决定因子(the social determinants 0f health)以及健康不平等(11)，更未能进一步向上追溯到一般性的社会正义。”(12)但丹尼尔斯认为生命伦理学对于医疗公正问题的忽略并不源于一种学科本身在哲学理论层面的缺陷，也不是因为其不能综合多学科的思路，而是源于一种深层次的社会背景影响，即当今社会无所不在的对于医学科学(13)的虔信。丹尼尔斯认为，生命伦理学家与公众一样，只单纯看到医学对于人的健康水平的影响，认为随着医学科学技术的提升人类就会理所当然地获得更好的医疗保健资源，但忽视了决定健康水平的那些更为复杂的社会性的、政治性的、意识形态性的因素。 那么，我们应当从何着手建构医疗公正理论?简单的办法就是直接援引正义诸理论作为思想源泉，但排除我们是否能找到一个最终合理的正义理论(或者诸正义理论的博弈产物)这一问题，正义理论与医疗公正理论之间的关系究竟如何?这关乎我们切近医疗公正问题的方法论选择。换句话说，是否当我们一旦找到一个合理的正义理论，这个正义理论就自然而然地蕴含了与此一贯的医疗公正理论?或者，一般性的社会正义理论与医疗公正理论其实并不能完全一贯而必须在建构医疗公正理论上另寻他路呢?接下来笔者将以罗尔斯的正义论为例，追问其是否能够蕴含一个至少不与之相左的医疗公正理论。这一追问的目的并不是为了捍卫罗尔斯的正义论，而意在寻求一种医疗公正理论的建构路径。因为既然罗尔斯的正义论对于一般性的社会正义理论构建而言有着巨大的影响力，倘若要建构医疗公正论，就不得不考虑作为其背景的社会正义论究竟在何种程度上与之相匹配。进而，这一研究也有利于我们发现是否以及在多大程度上能够从对于罗尔斯的社会正义理论或其他社会正义理论的改良与修正中得到合理的医疗公正理论。 二 罗尔斯如何回应医疗公正的诉求 1.机会的公平平等原则的细化与改造——博格的重建版本 罗尔斯在《正义论》中几乎跳过了有关医疗公正的讨论(14)，他似乎认为在基本益品的分配当中，医疗保健的分配并不是最为重要的。博格则认为此种观点是对于问题的回避，在他看来，医疗公正的诉求必然要求罗尔斯的拥护者能够给出一个回答，否则其正义论框架本身作为一个整体也是无法成立的。博格进一步指出，罗尔斯正义论的问题在于，其差别原则允许将医疗机会作为一种刺激从而提高经济效率和生产力，也就是说，它允许一种医疗机会不平等的存在，只要这种不平等能够在某种程度上促进社会整体的生产力进而提升居于最不利地位者的健康水平。(15)一般而言，只要差别原则被限制在一定合理范围之内，某种意义上的不平等就是可接受的，即罗尔斯的此种半后果论(semi-consequentialism)(16)倾向在政治实践中可以获得支持。但博格认为，差别原则在医疗资源配置领域的应用恰恰违反了罗尔斯的平等原则，其理由是差别原则对于健康不平等之机会的默认在一种损伤人们自尊的意义上违背了平等原则；而罗尔斯明确说平等原则必须词典式地优先于差别原则，这样一来罗尔斯自身的体系便有着内部的不一致。 笔者认为评价博格的反对意见是否合理的关键在于：第一，“评价差别原则在医疗健康领域的应用是否必然走向有损自尊的结局”这一点并不是自明的，即使答案肯定，也需要明确在哪些层面、在何种意义上差别原则在医疗卫生领域的应用损害了自尊，被损伤的部分又能否以其他方式得到合理的弥补。第二，从一种正面的角度看，能否找出为罗尔斯式的基本框架辩护的理由，即证明罗尔斯的基本社会制度框架构想在某种具体的意义上是优先的。这样的好处是，即使差别原则的确鼓励助长了医疗机会的不平等，但只要具有某种能够正当化这种不平等的理由，这一点仍可被容忍。毕竟，允许一种医疗或者健康(17)机会本身的不平等，本身并不蕴含其对于自尊的贬损。健康机会不平等究竟在何种意义上能够因果性地(causally)导致对于自尊的贬损，关于这一点博格并没有作出详细的、令人信服的阐述。 虽然博格并未就“差别原则贬损自尊”这一点给予罗尔斯以致命一击，但他在一种正面的意义上重建了一个可用于指导医疗实践的理论框架，这一框架的理论雏形仍是来源于罗尔斯的平等原则与差别原则。其框架核心是以下这个关于罗尔斯第二原则即对于差别原则的“民主阐释”的新版本(OP3B)： “[3B]指标益品的不平等要受到差别原则的规导，它受制于条件(OP3B)——必须存在机会的形式平等和实际机会的大致平等(这即是说，参与者必须拥有大致同等的获得教育以及类似品的机会)。”(18) 其中有两点需要保障：一是机会的形式平等，二是实际机会的大致平等。这两点都牵涉对于所谓“机会”的内涵理解，博格的重建恰是重在对于罗尔斯“机会”概念的丰富上。博格认为，按照一般的理解，罗尔斯在使用“机会”概念时似乎只是专指那些竞争好工作的益品的机会，但考虑到罗尔斯正义论深层次的道德关涉，“机会”可以做一个扩展理解，即它更包括教育机会和医疗机会(19)，而即便从常识的角度看，后者的重要性与前两者也时常纠缠在一起。这一点只要通过考虑医疗机会如何在一种决定性意义上影响就业机会就能明了。(20)但博格认为所谓机会的形式平等是相当模糊的，且他认为罗尔斯似乎只是支持一种对于教育和就业领域内适用的机会的形式平等，而非医疗与健康领域内机会的形式平等。罗尔斯是否有正当理由认为无需考虑医疗与健康领域内机会的形式平等呢，还是博格的理解诠释有误?笔者暂且悬置这个问题，本文的末尾将会作出回答。 博格之积极建构的特别之处在于他希望保留罗尔斯的半后果论。(21)罗尔斯的半后果论倾向表现在：他不考虑诸如自然的或天生的禀赋差异、需求等，仅仅根据社会基本益品来评判个人在这一社会基本制度和结构下的相对地位，这是其正义论第一原则坚持的内容。然而，在医疗领域这一半后果论式的运用是否合适或合理，是这场有关罗尔斯如何应对医疗正义问题之争论的核心。评价医疗政治制度的合理性依据不仅仅在于单一的医疗卫生资源配置是否公平这一指标，按照博格的看法，“在这个领域里必须被保证公平的，不是保健的分配，而是健康的大致分配(22)，也即是与医疗需求相关的医疗分配”(23)。 但博格似乎忽略了一个差别，即这里需要额外澄清的是，教育、就业机会与医疗机会有着本质上的不同：前者是时刻需要的机会，后者是偶然发生的机会。也就是说，当我们使用“机会”描述时，其用于教育、就业与用于医疗时的含义并不完全相同。教育与就业机会是一种“积极”机会，它是在正常情况下所有人都欲求的机会，所有人不仅仅欲求之并且想要将这一机会变成现实。但医疗机会不同，博格本人也一再强调，医疗机会并不是现实的机会，而只是当人们有医疗需求时便可以得到的一种保障。这样我们可以看到，为什么罗尔斯认为所谓医疗或健康机会的形式平等不重要，因为很可能在他看来这一“机会”不是我们谈论教育和就业时的那类“机会”。 由此也需要回过头来反思，究竟博格推崇的这一改良版的OP3B原则是否能够按照与教育、就业机会平等的相似性而类推到医疗卫生领域；并且，如果不能类推到医疗卫生领域，那么类推到健康领域是否会有不一样的结论?毕竟，博格自己也承认，医疗卫生需求的外延要比健康需求的外延小。按照“健康水平是受更广泛层面的社会性、政治性、意识形态性因素影响的”这样一个假设来看，健康的维护和推进所需要的不仅仅是医疗卫生资源分配，更受到与广义的社会公正(24)相关因素的影响。如果将OP3B原则推广到健康领域，那么我们得到这样一个原则： “[3B’]指标益品的不平等要受到差别原则的规导，它受制于条件(OP3B’)——必须存在机会的形式平等和实际机会的大致平等(这即是说，参与者必须拥有大致同等的获得健康资源的机会)。” 这样似乎完成了对于博格的OP3B原则的细微修正。由于博格本人在给出OP3B原则时只是模糊地使用了“教育以及类似品”这样的字眼，而按照上述讨论，教育机会不同于与医疗或健康需求相关的机会。因此，我们看到这一新的OP3B’原则实际上不仅没有超出罗尔斯本来关于社会正义所作的框架型设计，而且恰恰与罗尔斯的框架相一致。由此可见，博格本人的重建版本未能真正在其预想的意义上捍卫罗尔斯，而在经修正之后的OP3B’版本中，罗尔斯的正义论已然可以蕴含医疗公正理念，当然必要的前提条件是我们将博格OP3B原则中的“医疗公正”做较为广义的理解，即用健康资源的分配代替医疗卫生资源的分配，而文本证据也显示博格颇为赞成这一前提。这一尝试的好处在于，它能够使得罗尔斯的正义论框架与对医疗公正问题的回答方案在理念上大致协同；但缺点是，我们似乎回到了一般性的社会正义理论框架，却未能建构一个相对独立的、可用于实践的医疗公正理论。因此从方法论的角度来考虑，似乎一旦我们选择从某种一般性的社会正义理论出发，并预设医疗公正在一种终极的意义上受到所谓“健康的社会性决定因子”的影响，结局只能是将医疗公正理论嵌入此种被选择的社会正义理论框架当中；而究竟何种社会正义理论(或基于语境的多个社会正义理论的博弈)该当被选择，仍是个未知的问题。这一情形变得令人沮丧，因为专门研究医疗公正的学者面临着不得不承认他们的研究领域可能不具有独立性的境地，所谓“医疗公正”只不过是社会正义理论的一个简单延伸罢了。 然而事实并非如此简单。不妨试着思考一下当代实践伦理学(practical ethics)的方法论。当代实践伦理学并不是简单地将现成的理论投入实践，并通过不断试错的方式来决定如何选择相对固定的理论性原则指引体系。思考医疗公正问题的实践伦理学学者倾向于思考诸如医保政策应当如何制定或者特殊职业的医疗防护应当如何规定这些具体的问题，而之所以不沿用应用伦理学(applied ethics)之名，则源于其对于方法论的自我反思，即他们不认为将原理或理论演绎性地应用于问题就能达到任何规范性(normative)的结论。换句话说，聚焦于道德形而上学的研究并不能自上而下地、一劳永逸地解决实际的伦理问题，在道德形而上学与实际伦理问题之间有一条难以逾越的鸿沟。医疗公正理论之建构，即使其理论架构未能超出一般性社会正义理论的藩篱，也并不预示这个领域就不具有独立性。其独立性就寓于其关注问题的纵深度，寓于其需要综合运用的多学科方法论，寓于其不断探索的未知性。一言以蔽之，寓于其极为重要的实践意义。 2.健康需求的特殊道德重要性证明——丹尼尔斯的尝试 与博格试图先修正好罗尔斯的正义论再谈其之于医疗公正问题应用的策略不同，哈佛大学医疗公正问题专家丹尼尔斯直接接受了罗尔斯正义论的理论框架，并拓展了它的应用范围。更为重要的是，丹尼尔斯是真正做到试图弥补正义理论与实践鸿沟的人，虽然笔者在本文中无法谈及其将医疗公正理论与实际问题的处理相链接的部分。 丹尼尔斯并未如博格一样先去质疑罗尔斯正义论之于健康领域的适用性，而是直接将其原则应用于医疗保健领域。与博格更为不同的是，后期丹尼尔斯直接用“健康需求(health needs)”取代了其前期的“医疗卫生保健(health care)”(25)。丹尼尔斯将罗尔斯的机会之平等原则在医疗保健领域作了延展性应用，试图证明健康需求具有某种特殊的“道德重要性(special moral importance)”。他的论证大致如下：(1)既然满足健康需求能够促进健康(或者正常功能)，并且既然健康能够有助于保护机会，那么满足健康需求就能够保护机会；(2)既然罗尔斯之“作为公平的正义”要求保护机会，正如其他各种较为重要的分配正义理论所要求的那样，那么几个主流的、互竞的正义理论则都能给予满足医疗需求以特殊的道德重要性。 在这一论证当中，(2)更多涉及纯粹的社会正义诸理论模型比较。丹尼尔斯从理论的角度考察了罗尔斯当代对手们的理论，其论证关键在于对“机会”(26)的正当化证明。他认为，即使是森和后期纳斯鲍姆(27)，他们对于“能力”的强调与罗尔斯对于“机会”的强调之区分也只不过是术语上的区别而非理念上的。也就是说，即使丹尼尔斯放弃“机会”一说，他仍然可以借用森和纳斯鲍姆的“能力”理论来论证满足健康需求的特殊道德重要性。因为将健康需求与“机会”(或“能力”)之间的关系稳固下来是将一种健康系统的制度设计理念奠基于一种道德哲学观上的关键。在这一点上，丹尼尔斯可以避免在博格那里由对于“机会”概念的模糊不清而导致的论证困难。 然而在(1)当中，丹尼尔斯所论证的“满足了健康需求就能保护机会”这一点并不如表面那样显而易见。为了简化，笔者以下图的方式重新整理了这一论证：