1.南华大学附属南华医院 湖南衡阳 421001；2.南华大学医学院肿瘤研究所 湖南衡阳421001
【摘 要】目的：观察右美托咪定复合舒芬太尼用于游离皮瓣术后镇痛效果。方法：选择ASA Ⅰ~Ⅱ级需择期行游离皮瓣移植术患者80例，随机分为两组，每组40例，Y组为实验组，给予右美托咪定（1.0ug/kg.d）+舒芬太尼（2.0ug/kg）+托烷司琼5mg；C组为对照组，给予舒芬太尼（2.0ug/kg）+托烷司琼5mg；以上两组药物均溶于生理盐水100 ml，负荷剂量5 ml，背景输注2ml?h-1，自控剂量1.5 ml?h-1，锁定时间15 min。观察两组术后4、8、12和24h的VAS疼痛评分、Ramsay镇静评分，术后24h内两组PCA按压总次数、有效次数和舒芬太尼的总用量，观察恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制、皮肤瘙痒和心动过缓等不良反应及患者对镇痛效果的满意度。结果：术后4h、8h、12h、24h两组VAS分值Y组明显低于C组（P<0.05）；术后24h内PCA按压总次数和有效次数、舒芬太尼的用量Y组均明显少于C组（P<0.05）；术后4h和8h的Ramsay镇静评分Y组均明显高于C组（P<0.05）；Y组术后镇痛期间心动过缓发生率较C组高（P<0.05）；术后恶心、呕吐、寒战等不良反应的发生率Y组低于C组（P<0.05）。结论：游离皮瓣移植术后镇痛中右美托咪可显著减少舒芬太尼的用量，同时可降低不良反应发生率。
【关键词】右美托咪定；舒芬太尼；游离皮瓣；术后镇痛；
Analgesic effect of Dexmedetomidine combined with Sufentanyl in patients undergoing the surgery of free skin flap
Zhou Hua-mao Zhao Cheng-da▲ WANG Bai-yun LIANG Na
（Affiliated Nanhua Hospital，University of South China，Hengyang Hunan 421002）
【ABSTRACT】Objective To investigate the analgesic effect of Dexmedetomidine combined with Sufentanyl in patients undergoing the surgery of free skin flap .Methods 80 patients with ASA physicalⅠorⅡundergoing elective free skin flap were randomly divided into two groups，with 40 cases in each group. Group Y received dexmedetomidine 1 μg/（kg?d），sufentanil 2 μg?kg-1and tropisetron 5 mg.；group C received sufentanil 2 μg?kg-1and tropisetron 5 mg. Drugs of both groups were dissolved in saline 100 mL，with a loading dose of 5 mL，background infusion of 2 mL?h-1，con? trolled dose of 1 mL?h-1，and the lockout time was 15 min. Visual analog scale（VAS）scored and Ramsay sedation scale（RSS）score were recorded at 4，8，12and 24h after operation.，the total number and the valid number of pressing PCA pump，the total consumption of sufentanyl and adverse effects were recorded at 24h after operation，and the satisfaction of patients with postoperative analgesia. Results VAS score of group Y was significantly lower than the group C（P < 0.05）；sufentanyl consumption，the total number and the valid number of pressing PCA pump within 24 hours after sufentanil was significantly lower in group Y than group C（P < 0.05）.The scores of Ramsay in group Y was much higher than those in group C at 4h after the operation（p<0.05）；The bradycardia were significantly higher in group Y than group C（P < 0.05）.The incidence of nausea，vomiting，chills and other adverse reactions were significantly higher in group C than group Y（P < 0.05）. The incidences of nausea and vomiting，lethargy and respiratory depress in group Y anwere significantly lower than those in group C（p<0.05），The incidences of lethargy and respiratory depress in group Y were significantly lower than those in group C（p<0.05）.Conclusions Dexmedetomidine can educe postoperative consumption of Sufentanil in patients undergoing free skin flap surgeries，and decrease the incidence of nausea and vomiting，but increase the incidence of bradycardia.
Key words Dexmedetomidine；Sufentanyl；Free skin flap；Postoperative analgesia
游离皮瓣手术较一般外科手术存在一定特殊性，手术时间长、创伤大、术后疼痛剧烈等特点，而术后疼痛在一定程度上影响皮瓣的血运，因此探索良好的术后镇痛对游离皮瓣手术具有重要的意义。以往单纯应用阿片类药物术后镇痛，效果欠佳，同时恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应多。右美托咪定为新型高选择性肾上腺素α2受体激动剂，具有抗焦虑、镇静、镇痛等作用，在临床上用于术中镇静镇痛、术后镇痛等应用效果良好[1]。本研究主要致力于研究右美托咪定联合舒芬太尼同单纯舒芬太尼用于游离皮瓣手术镇痛的比较，观察右美托咪定用于游离皮瓣术后镇痛能否减少舒芬太尼用量、降低其不良反应、改善术后镇痛效果。
1资料与方法
1.1一般资料
经医院伦理委员会批准并取得患者知情同意，选择80例ASAⅠ~Ⅱ级择期行全麻下游离皮瓣移植修复皮肤组织缺损手术的患者，男46例，女34例，年龄30~58岁，体重48~80kg。其中股前外侧皮瓣34例，胸脐皮瓣20例，背阔肌皮瓣26例。患者入院时意识清楚，受伤前无严重心肺脑疾患，肝肾功能及电解质正常；无内分泌或代谢性疾病；术前无肾上腺疾患，也无高血压和糖尿病等全身慢性疾患；无贫血及凝血功能异常。排除有精神病病史、消化道溃疡病史及经常服用镇痛药物等患者。将80例患者按随机数字表法分为观察组（Y组）和对照组（C组），每组40例。
1.2 方法
两组患者均采用气管插管全身麻醉，患者术前不注射任何药物，入手术室后常规监测Bp、HR、ECG 和SpO2，CVP，开放静脉通路，麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、舒芬太尼0.4~0.6μg/kg、顺式阿曲库铵0.15~0.2mg/kg、依托醚酯0.3mg/kg。麻醉维持：术中输注丙泊酚血浆靶浓度2~2.5μg /ml、舒芬太尼血浆靶浓度3~3.5ng /ml，吸入七氟醚，间断给予顺式阿曲库铵维持肌松。术中维持生命体征平稳。两组均于术毕前10min接镇痛泵采用自控静脉镇痛（PCIA），Y组镇痛泵的配置方法，Y组：右美托咪定（1.0ug/kg.d）+舒芬太尼（2.0ug/kg）+托烷司琼5mg+0.9%氯化钠稀释到100ml；C组：舒芬太尼（2.0ug/kg）+托烷司琼5mg+0.9%氯化钠稀释到100ml，两组均设置负荷剂量5ml，持续背景剂量2ml/h，锁定时间15min，自控追加1.5ml。
1.3 观察指标
记录两组患者术后4h、8h、12h、24h的Ramsay评分、VAS评分、满意度评分、MAP、HR、SpO2、术后24小时内PCA按压总次数，有效按压次数及舒芬太尼用量及不良反应情况。
1.4 疼痛和镇静评分标准
（1）疼痛程度采用VAS评分：0分，无痛；1~3分，轻度疼痛；4~6分中度疼痛；7~10分重度疼痛。（2）镇静程度采用Ramsay评分：1分，不安静、烦躁；2分，清醒、安静合作；3分，嗜睡，能听从指令；4分，浅睡眠状态、可迅速唤醒；5分，睡眠状态，对强刺激有反应但反应迟钝；6分，深睡、呼唤不醒。2~4分为镇静满意，5~6分为镇静过度。
1.5 统计分析
统计软件采用SPSS 18.0，计量资料以`x± s表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料比较采用c2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者在性别、体重、年龄、手术时间等上均无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 术后4、8、12和24h三组VAS疼痛评分Y组均明显低于C组（P<0.05）；术后4h内Y组Ramsay镇静优于C组（P<0.05）；术后8~24h的Ramsay镇静评分无统计学意义（P>0.05）。（表1）
3 讨论
随着人们生活水平的提高，对舒适化医疗的要求越来越高，而对于外科手术而言，良好的术后镇痛有助于患者的康复，减少患者术后并发症，减少住院天数。游离皮瓣移植修复术时间长、创伤大，术后疼痛严重，并且这类患者存在血管重建，缺血再灌注损伤，因此这类患者将在身体及精神上较普通手术患者更大的伤害，良好的术后镇痛显得尤为重要[2]。而术后镇痛不足将会造成患者因疼痛而精神烦躁，严重时会发生术后躁动，同时交感神经系统兴奋，使心率加快、血压升高、呼吸急促，继之影响到内分泌系统、消化系统等[3]，这将在一定程度上影响患者的术后恢复以及皮瓣的血运。目前临床上常用于术后镇痛药物是阿片类药物（以舒芬太尼或芬太尼为主），但其具有瘙痒、呼吸抑制、恶心呕吐、尿储留等不良反应，且随着药物剂量增大，不良反应也增多。因此，目前临床上单纯用阿片类药物来术后镇痛，还有很多顾虑。为了安全有效地进行术后镇痛，使用不同类型的镇痛药物进行多模式镇痛是当前推荐的方案。
舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，主要作用于μ受体，因其起效快、心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点，被广泛应用于PCIA[4]，但舒芬太尼单独用于PCIA时，如果想达到很好的镇痛需要的剂量偏大，随着剂量的增大患者的恶心呕吐、嗜睡和呼吸抑制等不良反应发生率会增加[5]。
右美托咪定（Dexmedetomidine）是一种新型、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、催眠、抗焦虑、镇痛、抑制交感活性及改善围术期心血管稳定性等药理作用［1］，临床上右美托嘧啶应用很广泛，主要用于术中以及术后镇静镇痛。国内外也很多研究关于右美托咪定的各种用途及优点，BEKKEＲ 等［6］研究表明，围手术期持续使用右美托咪定在一定程度上降低手术患者的TNF－α、IL－6 等炎性因子的表达，抑制围术期炎症反应；Frolich［7］等研究出右美托咪定可以减轻缺血导致的疼痛。皮治兵［8］等研究表明，右美托咪定在老年腹腔镜手术中有良好的镇静镇痛作用，并且能抑制炎症反应和改善免疫功能；徐德芬［9］研究表明，术后应用右美托咪定可以减轻妇科腹腔镜手术术后疼痛，并能降低术后恶心、呕吐的发生率；俞晨［10］等研究表明舒芬太尼复合右美托咪定可以安全用于宫腹腔镜手术术后镇痛，并能减少舒芬太尼的用量，减轻患者术后疼痛；国内外研究证实右美托咪定可以安全用于患者术后镇痛，并且能够减少阿片类药物的应用，增加患者的舒适度，抑制炎症反应，改善免疫功能。所以，目前已经确定了右美托咪定在围手术期镇痛的价值，对于游离皮瓣手术患者而言，因其手术特殊性，右美托咪定能否改善术后镇痛、减少舒芬太尼用量、减少术后并发症有待研究。选择多少剂量右美托咪定联合舒芬太尼用于术后镇痛，结合有关研究［11-13］，本研究选择2ug/kg右美托咪定复合2ug/kg舒芬太尼和单独使用2ug/kg舒芬太尼进行比较，本研究结果显示，Y组术后各时点VAS评分、术后24h PCA按压总次数和有效次数，舒芬太尼的用量均低于C组，表明术后应用右美托咪定能增强术后舒芬太尼的镇痛效果，同时减少舒芬太尼的用量。本研究中，只在术后2h内Y组的Ramsay镇静评分优于C组，而其余时点差异无统计学意义。右美托咪定的应用可以减少舒芬太尼的用量，可减轻舒芬太尼所产生的不良反应，因此在恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡方面，Y组均明显低于C组。虽然研究结果提示Y组术后心动过缓发生率高于C组，但未出现严重的心动过缓，术后需注意心动过缓的发生，及时处理。
综上所述，右美托咪定复合舒芬太尼可以安全的用于游离皮瓣移植术后镇痛，同时较单独应用舒芬太尼具有更好的镇静、镇痛效果，不良反应少，提高了患者的舒适度和满意度。因此该方法在用于游离皮瓣移植术后镇痛上值得推广。
本研究也存在一些不足之处：样本量小；研究只设计两组，右美托咪定及舒芬太尼剂量单一，还不能完全反应两者的量效关系等。所以，下一步研究我们将扩大样本量身；增加右美托咪定不同剂量的分组；增加对游离皮瓣患者免疫功能及缺血再灌注的研究，进一步探讨对于游离皮瓣手术患者，右美托咪定复合舒芬太尼的最佳组合。
参考文献：
[1]马敏，李冬梅.右美托咪定在临床应用中的研究进展[J].实用药物与临床，2016，19（5）：644-647.
[2]季湘禄，田立杰.游离皮瓣移植修复患者四肢皮肤大面积软组织缺损的效果分析[J].贵州医药，2017，41（1）：59-61.
[3]韩文军，邓小明，赵继军.手术后患者自控镇痛的管理策略[J].国际麻醉学与复苏杂志，2015，36（1）：73-77.
[4]WU JX，CHEN M，ZHAO LL，et al. Dose of entanil for postoperative intravenous analgesia in patients underwent thoracic surgery[J]. J Clin Anesthesiol，2007，23（1）：22-23. Chinese
[5]Agarwal A，Gautam S，Nath SS，et al. Comparison of the incidence and severity of cough induced by sufentanil and fentanyl：a prospective，randomised，double-blind study[J]. Anaesthesia，2007，62：1230-1232.
[6]BEKKER A，HAILE M，KLINEＲ，et al．The effect of intraoperative infusion of dexmedetomidine on the quality of recovery after major spinal surgery[J ]，Neurosurg Anesthesiol，2013，25（1）：16-24．
[7]Frolich MA，Zhang K，Ness TJ.Effect of sedation on pain perception［J］.Anesthesiology，2013，118（3）：611-621.
[8]皮治兵，林海，徐旭仲.不同剂量右美托咪定对老年腹腔镜手术患者镇痛与应激及免疫功能的影响分析［J］．中国临床药理学杂志，2015，31（17）；1709-1712．
[9]徐德芬.右美托咪定对妇科患者腹腔镜术后镇痛效果的研究［J］．川北医学院学报，2017，32（6）；907-912；
[10]俞晨，贾东林，张小青，等.右美托咪定对宫腹腔镜手术患者镇痛疗效与安全性的研究［J］．中国临床药理学杂志，2015，31：89 -92．
[11]YEH Y C，SUN W Z，KO W J，et al． Dexmedetomidine prevents alterations of intestinal microcirculation that are induced by surgical stress and pain in a novel rat model［J］．Anesth Analg，2012，115（1）：46 -53．
[12]刘伟，陈高峰，岳生，等.右美托咪定复合不同剂量舒芬太尼对脊柱手术患者术后镇痛的影响［J］．临床麻醉学杂志，2016，32（3）：265 -267．
[13]叶兰，陈冰宇，田立刚，等.右美托咪定复合舒芬太尼用于喉癌对患者术后镇静镇痛效果评价［J］．实用医学杂志，2015，31（19）：3241-3244．
基金项目：湖南省卫生技术委科研计划课题横向项目（右美托咪定联合布托啡诺用于臂丛神经阻滞麻醉的应用观察），（项目编号：B20180486）
论文作者:周华茂1，2,赵承达1,王白云1,梁娜1
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年6期
论文发表时间:2018/11/15
标签：术后论文; 患者论文; 手术论文; 剂量论文; 疼痛论文; 用量论文; 两组论文; 《中国结合医学杂志》2018年6期论文;