王佐佑 穆振斌 候玉梅 赵青 李丙南
【摘 要】本文报告1例0.4cm直径的乙状结肠小息肉，电凝切除术后20小时并发小动脉破裂出血、休克，经急诊肠镜明确诊断，镜下使用金属夹联合1:10000肾上腺素盐水注射成功止血。
【关键词】 大肠息肉； 电凝术； 延迟出血； 休克； 急诊肠镜； 止血
【Abstract】 One case of arterial bleeding with shock after electrocoagulation 20 hours from 0.4cm in diameter of the sigmoid colon polypus were reported. Diagnosed by emergency colon endoscopy and hemostatic successfully by using metal clips combined with 1:10000 adrenalin saline injection.
【Keywords】 Colorectal polyp; Electrocoagulation; Delayed bleeding; Shock; Emergency colonoscopy; Hemostasis
内镜下息肉电凝切除术是公认的治疗大肠息肉的有效方法，术后延迟出血日益受到重视，资料显示，息肉直径大于1.0厘米，右半结肠息肉，粗蒂和广基大息肉，息肉切除术后即刻出血，伴有结肠憩室以及年龄大于60岁，合并高血压，服用抗凝药等易发生术后延迟出血〔1 2 3 4〕，术前使用尼龙圈、金属止血夹夹闭供瘤血管，或于息肉基底部注射1：10000肾上腺素盐水后，再行息肉切除，可有效预防或减少术后延迟出血的发生〔5 6 7〕，但对于直径小于1.0厘米的宽基小息肉电凝切除治疗，术后延迟大出血的几率相对较小，易被忽视，我们遇到1例乙状结肠小息肉电凝切除术后延迟大出血休克病例，报告于下。
临床资料
患者男性，66岁，于2015年7月2日行大肠多发息肉电凝切除术（Olympus CV260、CF-H260AI内镜系统，ERBE 300D电刀），自升结肠至直肠共切除0.3×0.3－1.0×0.6厘米、宽基或短蒂息肉9枚，其中最大息肉位于升结肠，乙状结肠息肉一个，直径0.4cm，宽基，表面粗糙。术中顺利，残端变白，无出血，术后禁食12h后软食，酌补液，口服云南白药0.5 tid，静滴左氧氟沙星0.2 bid。患者平素健康，无高血压、糖尿病史，未服用抗凝药。查体无阳性体征，凝血功能正常，血常规示Hb 164g/L，白细胞和血小板正常，血糖正常，心电图示不完全右束枝阻滞，心率64次/分。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后20h，患者解鲜红色血便，即给予补液、生长抑素静滴和血凝酶静注、维生素K1肌注，但便血未止，距首次便血6h后，患者出现血压下降，最低85/50mmHg，心率80次/分，面色苍白，胸闷，昏厥，急查血常规示Hb 138g/L，WBC 13.9×109 /L，给加压输液、输血治疗，先后输入8U红细胞悬液、400ml新鲜血浆，总补液量达4500ml，患者血压120/70mmHg，意识清醒，温盐水灌肠后，行急诊肠镜检查，进境即见肠道积血，乙状结肠见鲜红色血凝块，考虑到最大息肉位于升结肠，继续进境达回盲部，回肠末端见黑褐色血块，依次退镜，寻找息肉切除创面，升结肠及横结肠、直肠息肉残端未见活动出血，乙状结肠鲜红色血凝块清除后，见息肉创面搏动性涌血，置放4只金属夹后，创面仍渗血，喷洒凝血酶和血凝酶无效，于出血点周围0.5-1.0厘米范围内，分4点注射1：10000肾上腺素盐水各2.0ml，出血停止，观察7分钟后，退镜，患者未再出血，5天后出院。
讨 论
大肠小息肉自身无粗大血管，术后创面小，延迟出血的病例较大息肉切除少，有资料显示，直径小于1.0厘米息肉术后延迟出血仅占15.2%（5/33）〔1〕，出现大出血、休克病例未见报告，本例患者乙状结肠0.4厘米直径息肉电凝切除术后20h出现创面部位小动脉破裂出血，临床少见。原因系破裂的动脉血管恰位于电凝创面下，电凝和电切电流对血管壁造成损伤，继发的炎症和粘膜面的缺损导致血管壁破裂出血；同时，由于高龄，动脉硬化，破裂血管收缩不良，不易止血，最终导致大出血、休克。
大肠息肉电凝切除术后延迟出血一旦发生，宜尽早行急诊肠镜检查，明确出血部位和出血表现，利于采取针对性止血措施〔8〕。本例患者因系多发息肉切除，且最大息肉位于升结肠，致使未能及时清除乙状结肠新鲜血凝块，延迟了对活动性出血病灶的诊断。对于搏动性出血，使用金属夹夹闭出血血管作为首选止血措施，但在未明确血管走行的情况下，并不能保证准确夹闭出血血管，本例患者使用四只金属夹，并未完全止血，说明单纯使用止血夹止血存在局限性；通过联合注射1:10000肾上腺素盐水，最后成功止血，提示多措施联合止血可提高镜下止血的成功率。
小息肉电凝切除术如何预防延迟出血的发生尚无统一认识，术前息肉基底部注射1：10000肾上腺素盐水或术后用止血夹封闭创面，可能有益，但对于多发息肉切除，同时合并高龄、高血压患者，肾上腺素用量须引起重视，血凝酶注射效果更佳〔7〕。另有资料显示，常规使用钛夹术后封闭创面并不能减少息肉电凝术后出血的发生率〔9〕。就本例而言，息肉基底部注射肾上腺素盐水，有可能避免电凝、电切电流对血管壁的损伤，预防出血。如能对息肉基底部行微探头超声检查，发现存在异常血管，再行基底部注射并实施电凝术，似更为合理，但这势必增加检查、治疗时间，提高医疗费用，在已明确发生概率很低的情况下，上述做法难以推广。
总之，大肠小息肉电凝切除有可能发生大出血，特别是高龄、高血压患者，虽然属于小概率事件，须引起医患重视。探索有效的预防和治疗措施，对于提高息肉电凝切除术的安全性具有现实意义。
参考文献
[1]谭诗云，沈磊，罗和生等，大肠息肉及息肉样病变高频电凝切除术后延迟出血的原因及处理，武汉大学学报（医学版），2002， 23（4）：352-353.
[2]王文文，赵蜀崖，胃肠大息肉内镜下高频电切除后大出血10例分析，海南医学，2007，18（8）：106.
[3]陈喜志，王运红，甘伟平，结肠镜息肉切除术后迟发性出血的危险因素分析，广东医学，2013， 34（24）：3781-3784.
[4]谢华平，侯伟，赵秋，结直肠息肉切除术后迟发出血的危险因素，世界华人消化杂志，2015， 23（3）：486-490.
[5]徐建华，韩冰，张其胜等，金属夹联合尼龙套圈在内镜带蒂大息肉摘除中的应用，胃肠病学，2013，18（10）：622-624.
[6]孙斌，许建明，谢惠君，金属钛夹减少结肠息肉切除术后迟发性出血的临床观察，临床荟萃，2006，6，21（12），868-869.
[7]李文燕，冀明，张澍田，血凝酶与肾上腺素在内镜下粘膜切除、息肉电切术中预防出血作用的随机对照研究，中华微创外科杂志，2009， 9（11），965-967.
[8]孙彩龙，周兰芳，金国文等，急诊肠镜对结肠息肉电凝切除术后并发迟发性出血的诊疗价值，世界华人消化杂志，2013， 21（16）：1559-1562.
[9]张军，李伟平，蒋海根等，放置钛夹预防内镜下高频电圈套息肉切除术后迟发出血，中华胃肠外科杂志2014， 17（3）：287-288.
论文作者:王佐佑,穆振斌,候玉梅,赵青,李丙南
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/15
标签：息肉论文; 术后论文; 乙状结肠论文; 结肠论文; 创面论文; 肾上腺素论文; 血管论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期论文;