关键词：急性心肌梗塞；溶栓；护理干预；心理护理
急性心肌梗死<AMI>是临床常见病之一。病人病情重而变化快，容易发生严重并发症而致死。近几年来的科学研究和临床实践均证明，不良情绪是诱发并发症，导致死亡的主要原因之一。它是内科急危重病，静脉溶栓治疗是近年来急性心肌梗死治疗的主要方法之一。溶栓要尽快、尽早，充分而持久地使相关梗死血管相通。溶栓时间越早，梗死范围越小，病死率越低。详细的病情观察、心电监护、溶栓后的护理和并发症的预防是非常重要的。因此，对病人施行心理护理稳定病人情绪是至关重要的。作者通过近几年的临床观察和护理实践总结出几点体会，本文对42例AMI患者进行溶栓治疗的护理体会总结如下。
1、资料
1.1一般资料：从2007年10月到2009年5月我科收治42例均AMI患者采取溶栓治疗，其中25例男性，17例女性，年龄45-78岁，其中2例合并糖尿病。结果：治愈35例，好转5例，因颅脑出血死亡1例，因循环障碍至低血压合并血糖病死亡1例。
1.2主要治疗手段：溶栓治疗的同时口服氯吡格雷150mg，同时嚼服阿司匹林0.3g/日，3天后改为0.1g/日，以后长期服用。其他治疗包括给氧、静滴硝酸酯类药物等。在0.9生理盐水100ml+尿激酶150万Uivgtt30分钟滴完。以后克塞针剂60mg皮下注射共7天，并给于监护生命体征。
2、护理干预
2.1溶栓治疗具备的条件
（1）持续胸痛超过半个小时，含硝酸甘油或心痛片症状不缓解者。
（2）相邻两个或更多导联ST段抬高大于0.2mv。
（3）年龄≤70岁，70岁以上高龄患者视具体情况而定。
（4）无溶栓治疗禁忌症。
（5）发病小于等于6小时或6-12小时，心电图ST段明显抬高或不伴胸痛者。
2.2溶栓前的准备工作 治疗前常规检查血常规、出凝血时间、血小板计数及血型，心联心电图；并立即给予持续高流量氧气吸入3~5L/min，。吸氧时间一般为患病第1～2周24 h高流量吸氧（3～5 L/min），以后改为低流量吸氧（1～2 L/min），病情稳定后改为间断吸氧。并做好心理护理。
2.3溶栓前的护理 应迅速地把患者送人安静、抢救设备齐全的监护室内进行心电监护，护送时应避免振动，入监护室后嘱患者绝对卧床休息，避免不良刺激。并将患者与监护仪器连接起来，监护仪上的报警系统始终处于工作状态，同时保存监测仪上的心电图记录，供作为进一步治疗效果比较的依据。要迅速而准确的做好溶栓前的准备工作，因为溶栓开始越早，越有利于血栓溶解，早期溶栓治疗可缩小梗死面积及改善预后
2.4溶栓治疗期的护理
（1）迅速建立静脉通道，选择静脉通道时应注意选择粗大易固定，但不妨碍心电监护及血压监测的部位，在溶栓过程中应尽量避免不必要的穿刺，选用套管针进行穿刺，开通二路以上静脉通道，并给予维持，保持通畅，确保治疗用药。（2）根据医嘱应用溶栓药，严密观察有无胃肠道反应，寒颤、发热、皮疹等过敏反应，密切观察心率、心律、血压及心功能的变化，耐心听取患者的主诉，观察病情变化，st段和t波的动态改变，发现异常及时处理和记录。溶栓开始后30分钟描记一次12导心电图，及时反馈给医生注意观察胸痛缓解情况及有无一过性低血压及心律失常观察。
2.5 溶栓后的护理
2.5.1 病情的观察和护理
（1）严密监护，患者发病一周内，应绝对卧床休息，一切日常活动均由护理人员照料，避免不必要的翻动，防止情绪激动。监护人员必须认真负责，既要密切关注病情变化，同时又要保证安静和患者休息。
（2）密切观察胸痛情况：溶栓后2h内胸痛迅速缓解或消失是判断冠状动脉再通的有效指标，溶栓时每15min记录1次胸痛的部位、性质、程度及持续时间；③严密观察生命体征：监测血压、脉搏、心率，如收缩压降低20mmHg或降至90mmHg，应及时报告医生采取抢救措施；给予盐酸哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，同时注意有无神志变化、血压降低和呼吸抑制等。
（3）卧床期间预防便秘，训练患者床上排便，避免过度用力；给予易消化饮食、饮食中含适量维生素和纤维素，必要时给予缓泻剂。（4）1周后如病情稳定在床上活动肢体，2周后可做起，3周后可下床逐步活动，有并发症者卧床时间不宜太短。
2.5.2并发症的预防与护理
（1）注意并发出血倾向出血是溶栓最常见的并发症，严密观察出血的症状和体征，如皮肤粘膜有无出血点、紫斑，穿刺部位有无出血；患者意识、瞳孔对光反射及瞳孔异常变化，有无呕吐等，观察有无消化道出血，并观察患者尿及分泌物变化。（2）低血压AMI1周内发病率较高，应严密监视血压变化，在溶栓进行的30min内每10min测血压1次，溶栓后3h内每30min测血压1次，之后每小时测量血压1次，血压平稳后，根据病情延长测量时间。（3）心律失常溶栓后24小时心律失常发生率较高，尤其是在溶栓后3小时左右发病率更高，以室性、房性早搏等心律失常多见。因此，在溶栓过程中，护士必须注重AMI患者的心电图变化规律及常见心律失常图形，及时发现心律、心率变化，并将变化的心电图录下且标上时间，协助医生采取有关措施。
2.5.3心理护理
2.5.3．1心理护理的重要性
急性心肌梗塞病人急性期表现出恐惧、紧张，原因是由于疼痛与气急引起的濒死感和无名的威胁；恢复期病人较多考虑疾病的愈后和对今后工作与生活的影响，从而产生焦虑、抑郁情绪；康复后相当长时间内，有的病人仍存在焦虑、抑郁情绪，全神贯注于自己的症状，虽然顺从康复计划，但被动依赖、心境低沉、绝望等。这种负性情感，通过大脑多种功能调节植物神经、内分泌系统 和免疫系统而影响心身疾病的发展、转归和康复。因此，对心肌梗塞病人应进行全方位的诊断治疗和整体护理，尤其是心理护理，从而提高病人的生存质量和生存率。
2.5.3．2为病人创造良好的休养环境
舒适、安静的环境对每个人都会感到轻松愉快，对病人更是如此。当病人急诊入院后要力争安排在抢救闻或小房间，与嘈杂的外界隔开，室内物品、用具放置井然有序。通过感官神经——内分泌系统的调节可使病人入院前的急躁、恐惧、焦虑、痛苦、失望的情绪恢复平静，通过神经体液调节作用可使心率、血压下降，对机体的生理功能起到艮好的作用，有利于病人渡过险关。
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2.5.3．3与病人建立相互信任的关系
病人入院后都渴望得到医生、护士的理解和信任，特别是危重病人更是如此。医生、护士的每一句话、每一个动作、每一个表情都给病人留下深刻的印象。护理人员要抓住这个特点。对病人热情和蔼，并要严肃认真，说话耐心，简练清楚又要有分寸，切忌吞吞吐吐，以免引起病人的疑虑。操作时轻松熟练，有条不紊，具有熟练的业务能力和良好的心理素质，在病人心目中树立良好的形象是取得病人信任的关键，树立良好的护患关系是促使病人康复的重要因素。
2.5.3．4使病人树立战胜疾病的信心
急性心肌梗塞病人由于发病突然，精神上遭受意想不到的打击，往往比疾病本身对机体的打击严重的多，甚至使心理防线崩溃，因而产生急躁、易怒、悲观情绪。对这类病人要引势利导，给以耐心解释，向其介绍有关的卫生知识，必要时加以实例说明，稳定情绪，使其在痛苦中清醒，敢于面对现实，主动配合治疗，相信自己一定能康复，这些病人的治疗效果都较明显。
2.5.3．5对不同职业、不同性格、不同文化程度、不同信仰的病人采取不同的护理措施
在临床上我们观察到，一些文化水平较高的机关人员、知识分子及一些性格内向的病人，入院后精神紧张，疑虑重重，治疗效果常不令人满意，并发症多，住院时间亦长。而同样病情的农民患者则并发症少，住院时间短，用药效果也好。医药卫生工作人员患此病后并发症较少，康复快。由此说明急性心肌梗塞患者的康复与患者的不同心理状态，对有关卫生知识的了解和对治疗与护理的配合有很大关系。一般工作人员文化水平较高，对所患疾病有部分了解，但并不完全了解它的发生、发展、治疗过程和予后的真正关系，而易产生紧张、恐惧、疑虑和悲观情绪。如有的病人在让其卧床、吸氧时医护人员的紧张操作会使病人原有的紧张心情更加紧张，甚至担心自已会随时死去。有些人生活不习惯，错误地认为控制了他的自由，而产生急躁心理，这些不良情绪是诱发心律失常，室颤等严重并发症的重要因素。一些文化水平较低的农民、工人及一些心情开朗的病人，当他们来到医院，住进病房，得到医护人员的救治时就认为有了依靠，恐惧心理顿减，都能很好地配合治疗，因而治疗效果也好。也有少数人虽文化程度很低，亦知道所患疾病的严重性，但他认为自己未做坏事，相信上帝会保佑他，这种人虽带有一定迷信色彩，但其心情坦然，虽不值得提倡，但这确实使得一些病人的心理始终维持平衡状态，对疾病的康复起到积极的作用。无容置疑，这就是这些病人战胜疾病的主要精神支柱。
通过临床观察，在护理工作中我们将不同的病人根据其对疾病的认识和对医疗、护理措施所持的态度分成三类，并分别施行不同的护理。
1．对疾病有正确认识。能面对现实，对医疗和护理持肯定态度者。对这类病人除做好周密的护理外，应积极争取病人的配合和支持。
2．对治疗和护理措施持怀疑态度。对医学知识似懂非懂，情绪波动大，忧虑重重。对这类病人要耐心解释，讲清该病的发生发展过程，遵守医嘱的重要性和乐观的子后，消除其紧张情绪，使其能主动配合。
3．对医疗有依赖性者。此类多数是农民，文化水平较低。对这类病人要严密观察病情变化，嘱其遵守医嘱，相信科学，不要盲目乐观。以免加重病情及诱发严重并发症。另外，对那些有愚味心理的病人亦有必要给以纠正。
2.5.3．6做好陪护及探视人员的管理工作
做好陪护及探视人员的工作，取得他们的配合是心理护理中的不可忽视的重要部分。特别在入院初一周内，病人应保持绝对安静，就需要
2.6做好出院指导
在医生指导下服用药物治疗，告诉病人要遵医嘱按时服药，交待清楚药物的用法、剂量及注意事项等。培养病人自救意识告诉病人突发疾病时，应立即停止一切活动，原地休息，服用随身携带急救药品，并打急救电话。控制高血压，高血脂，糖尿病等病症，合理膳食，低盐低脂，避免刺激食物，保持大便通畅，但要避免寒冷和炎热，避免刚用完餐后进行劳动和体育锻炼，进行康复锻炼，在医生指导下进行适量活动，出院4～6个月可恢复或参加半日制的轻便工作，如突然出现症状应及时来院就诊。定期门诊随访，出院1～2周应到门诊复查1次，以后可延长至每月1次，接受医生指导。
3 结论
溶栓治疗的时机为AMI早期，必须牢固树立时间就是心肌的观念。通过卫生宣教，对大众普及有关冠心病，AMI医学知识，可以缩短就诊延迟时间，为尽早溶栓取得最佳时间。溶栓治疗使AMI患者的死亡率大大降低（从30%降到10%左右），而溶栓疗法能发挥最大作用的时间一般在胸痛发生后6 h以内，而且用药越早效果越好。临床实践证明，AMI患者溶栓治疗时间越早保护心室功能，消除疼痛，提高抢救成功率和生存率。若超过12 h溶栓则效果不佳，出血风险会加大，所以争取时机对溶栓治疗患者进行护理干预是抢救成功的关键。因此，护士应具备有熟练、敏捷的急救技术并掌握溶栓的适应证和禁忌证，迅速建立静脉通路，尽快准备溶栓药物并按医嘱准确及时输入溶栓药物，确保溶栓治疗的顺利进行。在治疗期间进行连续性心电监护，密切观察病情变化和观察溶栓疗效及不良反应，防治并发症，降低其死亡率有重要意义，此外做好心理护理与生活护理，对促进患者康复，提高患者生活质量也具有重要的意义。
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论文作者:王媛,罗文坚（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2014年23期供稿
论文发表时间:2016/3/29
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