丁素萍（四川省平昌县中医医院, 四川 636400）
【摘要】对外伤性颅内血肿60 例，随机分为西医组、中西医结合组，分别采取西医、中西医结合的治疗护理方案，进行分组对比。中西医结合组在西医常规治疗、护理的基础上配合中医辨证施治，通过胃管鼻饲中药。对两组患者血肿吸收消散的时间、意识障碍改善、住院日数、后遗症有无等进行观察总结。结果：中西医结合组较西医组，血肿吸收消散时间平均提前6 天，意识障碍改善时间平均提前2.5 天，住院时间平均减少7 天，且无后遗症发生。通过鼻饲中药对于有效的度过外伤性颅内血肿患者拒药、拒饮难关，赢得抢救时间，缩短血肿吸收消散时间，改善意识障碍，缩短住院时间，预防后遗症发生等均有显著的优势。
【关键词】外伤性颅内血肿 中西医结合 护理 鼻饲【中图分类号】 R573 【文献标号】 A 【文章编号】 2096-0867（2015）02-0193-02
颅脑损伤约占临床全身损伤性疾病的15% ～ 20%。常与其他部位的损伤复合存在，其致残率、死亡率均据首位①。对颅脑损的轻重，目前，一般以意识障碍的程度反映颅脑损伤的轻重，国际上通常采用格拉斯哥（GCS）昏迷评分法：评分在13 ～ 15 分为轻型，伤后昏迷﹤ 20min；9 ～ 12min 者为中型，伤后昏迷在20min–6h，3 ～ 8分为重型，伤后昏迷﹥ 6h，或伤后24h 内意识恶化昏迷﹥ 6h ②。本文所指的外伤性颅内血肿均是GCS 昏迷评分法中的中型、重型患者。
一、一般资料患者年龄：最小12 岁，最大76 岁，平均41.3 岁。性别：女性11 例，男49 例。
1、所选病例均为外伤性重症颅脑损伤本文所选病例病因均为外伤所致者。
血肿按症状出现的时间分为急性血肿（3 日内）49 例，亚急性血肿（4 ～ 21 日）③ 11 例。
诊断：所选病例均因明确的外伤史，临床症状，头颅CT 诊断报告，确诊为外伤性颅内血肿。硬膜外血肿17 例，硬膜内血肿21 例，硬膜外血肿合并硬模内血肿8 例。脑血肿14 例。
所选病例均经CT 确诊、评估，出血量﹤ 30ml。选择非手术治疗方案患者。
本文所指的重症颅脑损伤60 例，均为GCS 评分为中型、重型颅脑损伤患者。有的病例虽然按GCS 评分为中型，但由于诸如合并硬膜外血肿、硬模下血肿，脑血肿，或合并颅骨骨折、脑挫裂伤等同样病情危重，故同样纳入重症颅脑损伤的范畴。
2、所选病例均因不能自主进食、服药，采用鼻饲护理所选病例均为入院即不能自主进食者。不能自主进食的的原因分为三类：一是因昏睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄等意识障碍④所不能自主饮食。二是因外伤合并口腔骨及周围组织损伤、颈椎损伤、气管切开插管等上消化道机械性损伤而至不能自主饮食。三是因病人消化道严重恶心、呕吐反应不能进食者。其中因意识障碍而至不能自主饮食者49 例。因上消化道机械性损伤、气管切开插管而至不能自主饮食者5 例。因意识障碍合并上消化道损伤不能自主进食者4 例。因恶心、呕吐不能进食者2 例。
3、所选病例诊断：硬膜外血肿8 例，硬膜下血肿36 例，硬膜外血肿合并硬膜下血肿6 例；硬膜外血肿合并硬膜下血肿、颅骨骨折者10 例。颅骨骨折合并脑膜下血肿、脑挫裂伤11 例；颅骨骨折合并脑内血肿5 例。
4、所选病例分组分组：随机分为单纯西医治疗护理组（简称西医组），中西医结合治疗护理组（简称中西医结合组）两组，每组各30 例。
二、治疗护理方案西医组采取西医常规治疗、护理方案，鼻饲护理主要用于胃肠内营养灌注。中西医结合组采用中西医结合治疗护理方案：采用西医常规治疗、护理方案加中医辨证施治，鼻饲用于胃肠内营养灌注+ 中药滴灌或灌注。
1、鼻饲管材质：均为一次性硅胶胃管。均选用留置方法。
2、留置胃管操作技术：除遵循常规鼻饲法、操作前准备、注意事项⑤常规外，主要采用如下两种放置胃管法：⑴ 饮水插管法⑥神志清醒或可基本配合的病人采用饮水插管法。先将胃管用石蜡油润滑后，轻缓地插入鼻腔待进管14-16cm，即达到咽喉部时，用小勺喂水，在嘱病人吞水2 ～ 3 的同时借势将胃管下插入胃，根据个体差异插入15 ～ 55cm，用注射器抽吸到胃液后再进2-3cm。
总吞水量不宜超过45ml。注意：昏迷病人、麻醉为醒的病人、吞咽困难的病人不宜用此法。心肺功能受损的病人不宜。
⑵ 侧位插管法对神志不清的病人采用侧卧插管法。对昏迷，特别是深昏迷病人因舌肌和会厌部肌肉松弛而后坠患者，当胃管进入12-14cm 至口咽部，感到阻力时，助手用舌钳将舌头拉出，即口咽部开放，顺势插入胃管入胃。如果病人牙关紧闭，可先用开口器开口，在用舌钳拉出舌头，然后插入胃管⑦。
3、鼻饲管用途西医组放置饲管用于肠内营养灌注。
中西医结合组用于：肠内营养灌注+ 中药滴注过灌注。中西结合组在西医常规治疗护理的同时结合中医的辨病辩证施治，因本文所及患者均不能自主进食、服药，均采用鼻饲方法，将中药汤剂、粉剂兑化成水剂或粥剂通过缓慢滴注，或灌注进入胃或十二指肠，以此解决中医药服药难的困境。
三、结果对比本组患者均临床治愈，头颅CT 报告血肿影像消失。西医组3例半年后遗轻度中指、无名指、小指麻木。中西医结合组无后遗症。
两组治疗护理的结果对比见下表：西医组、中西医结合组鼻饲治疗、护理结果对比表
从上表看出：中西医结合组在血肿吸收消散时间平均提前6 天，意识障碍改善时间平均提前2.5 天，住院时间平均缩短7 天。鼻饲中药对于有效的度过外伤性颅内血肿患者进食难、进药难的两难难关，赢得抢救时间具有不可忽视的作用。在缩短血肿吸收消散时间，改善意识障碍，缩短住院时间、预防后遗症等方面均有显著的优势。
四、体会1、鼻饲是重症颅脑损伤中医药的的重要给药途径。
外伤性重症颅损伤中颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤是最常见的病理。临床表现均有不同程度的意识障碍，或因外伤导致上消化道损伤。重症病人早期均存在因意识障碍、或颅内高压呕吐，或上消化道损伤而不能自主进食、服药。给中西医结合治疗者的中医给药造成困难，我们对这类病人全部通过鼻饲管滴注或灌注中药，有效的解决了这一困难。
2、中西医结合治疗重症颅脑损伤优于单纯西医疗效本文所选病例均为重症颅脑损伤患者，通过西医、中西医结合对比：平均血肿吸收消散时间、平均神志复苏时间、平均缩短住院时间、预防后遗症均有显著的的疗效。
综上所述，熟练的掌握和利用鼻饲护理技术，有利于中医药的临床应用，有利于重症颅脑损、甚至推而广之，凡是不能自主服药，需要结合中医给药的患者，鼻饲给药是临床较好的给药渠道，值得推广。
参考文献：① 曹伟新 李乐之 外科护理学 人民卫生出版社 北京 2006年 第四版 P374。
② 龙 明 王立义 外科学 人民卫生出版社 北京 2014 年8 月第7 版 P191。
③ 陈孝平主编 外科学 人民卫生出版社 北京 2002 年2 月第1 版 P366。
④ 欧阳欽 吕卓人 临床诊断学 人民卫生出版社 北京 2006 年第1 版 P72。
⑤ 李小寒 尚少梅 基础护理学 人民卫生出版社 北京 2007 年8 月第4 版 P209 ～ 210。
⑥ 王 力 程贤琴 留置胃管的护理进展 当代护士 2007.12P8 ～ 10。
⑦ 王 力 程贤琴 留置胃管的护理进展 当代护士 2007.12P9。
论文作者:丁素萍
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2015/11/25
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