资料
张海莲 张启芳 （广西壮族自治区南溪山医院消化内科 541002）
摘要：目的 原发性胃恶性淋巴瘤（primary gastric magnantlynphoma，PGML）是常见的胃间叶组织来源的恶性肿瘤之一，临床症状缺乏特异性，胃镜下表现形态多样，确诊和分型必须依靠病理学检查，如临床医师及内镜医师对原发性胃恶性淋巴瘤临床表现、镜下表现认识不足，电子胃镜检查时不积极活检或活检取材浅，不易获得有价值的病变组织，无法确定诊断，本文通过分析原发性胃恶性淋巴瘤临床特点和内镜特征，进而提高临床诊治水平。方法 选取消化内科2014年01月—2017年02月确诊为原发性胃恶性淋巴瘤12例，回顾性分析其临床特点及内镜特征。结果 12例患者男性10例，女性2例，男性发病率较女性高，11例CT均存在胃壁不规则增厚改变，6例CA125升高，内镜下表现符合溃疡型7例，隆起型3例，黏膜粗大型2例，病变内镜诊断率为0%，但均取病理活检，病理诊断率为100%，病理诊断均为Ｂ细胞来源淋巴瘤，治疗效果观察存在并发症接受手术及术后规范化疗患者、规范化疗无明显并发症患者均存活，一般情况良好，化疗方案均为COPD方案。结论 原发性胃恶性淋巴瘤临床表现无特异性，胃镜表现形态多样，但多具有特征性影像学、实验室改变，同时积极取活检，可提高诊断率，COPD方案为主治疗效果良好。
关键词：原发性胃恶性淋巴瘤，临床特点，内镜特征，诊断率，临床疗效
Abstract：Objective：Primary gastric magnantlynphoma（PGML），a common gastrointestinal mesenchymal malignant tumor，has various manifestations in endoscopic observation，and the diagnosis and classification of which heavily depend on pathological examination due to the lack of specificity of clinical features.If clinical doctors and endoscopy physicians have limited understanding of the clinical features and endoscopic observations of primary gastric magnantlynphoma and are inactive to conduct bioscopy or the bioscopy sampling is too superficial in endoscopy，it is difficult to obtain valuable pathological tissues to confirm the diagnosis.In this paper，clinical features and endoscopic observations of primary gastric magnantlynphoma were analyzed to further improve the clinical diagnosis and treatment of PGML.Method：12 patients，diagnosed as primary gastric magnantlynphoma during Jan/2014-Feb/2017 in gastrologydepartment，were selected and their clinical features and endoscopic observations were analyzed retrospectively.Result：12 patients were consisted of 10 male patients and 2 female patients，so the morbidity in males is higher than that in females，CT of 11 cases showed irregular thickening of gastric wall，6 cases had raised CA125，endoscopic observations of 7 cases were in accordance to those of ulcerative type，3 cases of protrude type，2 cases of mucosa thickening type，although the pathological diagnosis rate of endoscopy was 0%，all the patients received pathological biopsy and the diagnosis rate of which was 100%，and all the patients were diagnosed as B-cell lymphoma pathologically.Observation of clinical outcome：patients with complications received surgery and standard chemotherapy after the surgery，patients without obvious complications received standard chemotherapy，and all the patients survived with good general conditions，and the chemotherapy conducted were COPD regimen.Conclusion：the clinical manifestations of PGML are not specific，and the manifestations of gastroscopy are diverse，but most of them have characteristic imaging，laboratory changes and positive biopsy，which can improve the diagnostic rate.The COPD scheme is good for the treatment.
Key words：Key words：primary gastric magnantlynphoma，clinical features，endoscopic observations，diagnosis rate，clinical outcome
原发性胃恶性淋巴瘤（primary gastric magnantlynphoma，PGML）是起源于胃黏膜下层淋巴组织的结外淋巴瘤，是常见的胃间叶组织来源的恶性肿瘤之一，病变好发于胃窦部和胃体部，是除胃癌以外胃内发病率最高的恶性肿瘤，占所有胃恶性肿瘤的3%-11%，预后较胃癌乐观，5年生存率可达70%左右［1-2］。本研究通过回顾性分析消化科及内镜中心2014年1月—2017年2月确诊为原发性胃恶性淋巴瘤（PGML）的12例患者临床及内镜资料，探讨PGML的临床特点和内镜特征，提高临床医师及内镜医师对本病的认识，同时了解检查进展，以尽早能明确诊断，提高患者生存率。
1 资料与方法
1．一般资料 PGML以Dawson提出的５条标准为诊断标准［3］：（1）无全身浅表淋巴结肿大；（2）胸片未见纵隔淋巴结肿大；（3）外周血白细胞计数及分类正常；（4）无肝脾肿大；（5）除胃局部区域淋巴结肿大外，无其他部位病灶。纳入符合上述诊断的PGML患者12例，男10例，女2例，年龄45-78（64+14）岁。记录年龄、性别、临床表现、检查方法、内镜特点、病理类型、CT特点、临床检验、治疗方式及疗效。
2．病理分型 根据2008年世界卫生组织根据淋巴瘤的分化程度和细胞系进行病理分型［4］，分为B细胞肿瘤、Ｔ细胞肿瘤及自然杀伤细胞肿瘤。B细胞肿瘤又包括弥漫性大B细胞淋巴瘤、黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤/白血病（BL）、套细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤、浆细胞骨髓瘤；T细胞肿瘤则包括周围性T细胞淋巴瘤，间变性大细胞淋巴瘤。
3．幽门螺杆菌检测 在消化内科住院患者，常规查HP呼气试验检测幽门螺杆菌感染。
4．统计学处理 采用spss17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（珔ｘ±ｓ）表示，采用ｔ检验，计数资料以百分比表达，采用χ２检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
1．主要临床表现 12例PGML患者临床表现以消化道症状为主，其中主诉以上腹胀痛最常见，共9例，纳差1例，发现腹部肿物就诊1例，而有1例以难治性腹水继发腹胀为主要症状。12例患者中并发黑便2例、体重下降2例。病程为20余天至2年余不等。
2．病变部位 胃镜镜下见累及单一部位病变共5例（，其中累及胃窦3例，胃体1例，胃底1例，其余8例均为多部位累及，其中累及２个部位为3例，包括累及胃体、胃角1例，胃体、胃底1例，胃窦、胃体1例，累及３个部位为3例，包括累及胃体、胃角、胃窦２例，胃角、胃体、贲门1例，累及4个部位为1例，累及胃底、胃体、胃角、胃窦。
3．内镜下表现分类与诊断 12例PGML患者内镜下表现符合溃疡型7例，隆起型3例，黏膜粗大型2例。12例患者内镜初步诊断为胃癌7例，胃窦溃疡1例，粘膜肿胀或隆起性质待查3例，慢性浅表性胃窦炎伴糜烂1例，其胃镜诊断阳性率为0%。其中诊断胃癌6例均为多部位累及的深大溃疡，诊断慢性浅表性胃窦炎伴糜烂的是以腹水为主要症状的患者。内镜表现表明：溃疡型均存在巨大溃疡，均考虑恶性病变，但认识倾向于胃癌，其他类型内镜表现为不典型恶性病变，如果内镜医师对PGML认识不足或不积极活检，可能会漏诊。本组患者的胃镜诊断阳性率为0%，但因积极取活检，漏诊率为0%。
倾向恶性病变的内镜表现（溃疡型）
4.病理分型 12例患者病理标本均行病理学检查确诊为非霍奇金淋巴瘤，镜下黏膜组织共同可见淋巴细胞弥漫性增生、浸润，灶增生的淋巴细胞形态一致，伴或不伴异型细胞及坏死。12例PGML患者中病理诊断均为Ｂ细胞来源淋巴瘤，其中弥漫大Ｂ型患者3例（%），9例未分型。
5．Ｈｐ检测结果 12例PGML患者均行C14呼气试验，其中4例阳性，阳性率为33.33%，明确诊断为弥漫大Ｂ型患者HP均为阴性。
6．CT检查 12例PGML患者均行CT检查，11例CT均存在胃壁不规则增厚改变，所在病变部位包含内镜病变部位，其中4例增强扫描可见“黏膜白线征”，提示淋巴瘤诊断。以腹水为主要症状的患者CT未提示胃壁增厚。
7．肿瘤标志物及LDH 12例原发性胃恶性淋巴瘤（PGML）患者11例均查肿瘤标志物：CA199、CA125、CEA、AFP及LDH，6例患者有肿瘤标志物CA125升高，其余肿瘤标志物CA199、CEA、AFP均正常，8例患者LDH升高，升高的CA125范围在59.5-267.3U/ml，升高的LDH范围在395-2895IU/L。其中随诊中2例死亡患者LDH及CA125均升高，其中2例LDH升高较显著，分别为1386IU/L、LDH2895IU/L。
8．治疗与疗效：12例患者中2例患者合并出血、梗阻接受手术，术后接受3-6疗程化疗，4例患者接受单纯化疗6-8个疗程，1例患者行1疗程化疗后出现重度骨髓抑制病情变化，1例患者同时合并HIV感染正化疗第二疗程，以上化疗方案均为COPD方案，1例患者手术治疗后无法耐受化疗，1例患者因年龄大，合并慢性肾功能不全、电解质紊乱不适合化疗，2例患者放弃治疗。随访12-36个月，并发症接受手术及术后规范化疗患者、规范化疗无明显并发症患者均存活，一般情况良好。有3例患者死亡，1例死于脑转移瘤后并发脑疝死亡，1例死于化疗后骨髓抑制继发严重感染，1例年龄大，合并慢性肾功能不全、电解质紊乱不适合化疗的患者出院后衰竭死亡，2例放弃治疗的患者失访。
非倾向恶性病变的内镜表现
3 讨 论
PGML的平均发病年龄较胃癌轻，大多发生在40-59岁年龄组，性别中以男性多见，男女比例（1.7：1）-（2：1），中国人的发病年龄较低，有年轻化趋势。原发性胃恶性淋巴瘤的临床症状缺乏特异性，无典型临床表现［5］，早期症状不明显，最常见的是上腹痛、体重下降、食欲减退等，与结内恶性淋巴瘤相比，少有发热、盗汗、皮肤瘙痒或血乳酸脱氢酶升高等系统性疾病表现。本研究资料显示此病亦以男性多见，男女比例10：2，平均发病年龄，临床表现无明显规律可循，大部分患者以上腹胀痛为主，约占75%，其次是黑便、纳差、体重减轻、腹部肿块等，1例患者以难治性腹水为首发症状，伴盗汗、消瘦、恶病质状态并LDH显著升高等系统性表现，却无贫血，故少数原发性胃淋巴瘤患者可出现与结内恶性淋巴瘤相近的症状。
原发性胃恶性淋巴瘤（PGML）胃镜下表现形态多样，最常见的为胃腔内隆起性黏膜下肿块或溃疡，病变范围广泛，好发部位依次为胃窦及胃体，贲门、幽门和胃底较少受累。胃镜下可分为隆起型、溃疡型、黏膜粗大型和弥漫浸润型。溃疡型与癌性溃疡难以鉴别，易误诊为BorrmannⅢ型胃癌。PGML形成的溃疡形态不规则，可多发［6］，另有2种镜下形态对胃淋巴瘤的诊断具有特征性意义［7］：（1）广泛的多发的结节样，铺路石样或小息肉样病变，伴胃壁僵硬，动度减小；（2）粗大的黏膜皱襞，僵直，表面糜烂，不能为充气所展平，此2种特征尤其是第1种对淋巴瘤具有特变的意义。本研究中内镜检查提示病变多为多部位累及，占66.6%，以胃窦、胃体为多见，病变内镜下类型以溃疡型为主，占58.3%。12例患者内镜初步诊断为胃癌、胃溃疡、胃黏膜隆起、胃炎等，内镜诊断率0%。本研究6例溃疡型患者镜下溃疡改变与癌性溃疡相比，其溃疡边缘触之相对较软，表面被覆的苔较松散，苔相对干净，溃疡底部不平，病灶间及病灶周围粘膜肿胀呈多发结节状，有其特征性改变。此外，本研究发现，原发性胃恶性淋巴瘤不典型的内镜表现有：粘膜肿胀、粘膜局灶隆起，这些镜下表现容易被内镜医师忽略，如未取活检可能延误患者诊断。另本研究中，一例以腹水表现为首发症状的原发性胃恶性淋巴瘤内镜表现轻，与患者临床表现不平行。有学者进一步研究证实超声内镜对该疾病诊断也有一定的价值，超声内镜探头可清晰地显示淋巴瘤与5层胃壁层次关系及浸润范围，在评估肿瘤大小及侵袭范围和累及淋巴结时，较其他影像学检查有明显优势，在PGML诊断和分期中具有重要价值。
因原发性胃恶性淋巴瘤（PGML）黏膜下层浸润生长的生物学行为，结合相关文献报道［8-10］，胃淋巴瘤CT 表现：平扫表现为胃壁局限或弥漫性增厚，呈等或稍低密度影，密度基本均匀，增强扫描可见“黏膜白线征”、“轨道征”。此次研究资料患者胃CT检查平扫均存在胃壁不规则增厚改变，增强扫描患者可见黏膜强化，可见“黏膜白线征”。但增强扫描可见“黏膜白线征”、“轨道征”并非胃淋巴瘤所特有，本作者临床中一例胃粘液癌患者胃CT增强亦提示典型“黏膜白线征”、“轨道征”特征。
通过大量的研究，大多数学者认为CA125、LDH、β2-MG、SF是非霍奇金淋巴瘤重要的４种肿瘤标志物［11-12］，国内学者的一项研究发现，根据临床分期及国际预后指标（IPI）判断标准，ⅢＥ、ⅣＥ期及中高危、高危患者均有不同程度CA125、LDH升高，因此血清肿瘤标志物糖类抗原125（CA125）、乳酸脱氢酶（LDH）与PGL临床分期、预后密切相关，这可能是由于肿瘤标志物增高与PGL患者的高肿瘤负荷、高增殖活性及高侵袭性有关［13］。Sui 等[14]发现非霍奇金淋巴瘤患者CA125升高与B 症状、浆膜腔积液、IPI 及LDH 明显相关（P <0.05），并与病情进展有一定的关系，因此血清CA125的测定对了解非霍奇金淋巴瘤疾病进展、疾病监测、评价预后和治疗反应有很大意义。本研究中8例患者LDH升高，出现系统性表现患者LDH升高显著，预后亦不良，提示原发性胃肠道淋巴瘤患者乳酸脱氢酶升高虽发生率低于系统性淋巴瘤，但存在一定比例，同时LDH升高与预后明显相关。6例患者有肿瘤标志物CA125升高，CEA均无明显升高，此与胃癌不同，启示我们如患者入院查胃镜提示存在黏膜充血水肿、糜烂、溃疡内镜改变合并CA125升高，需高度警惕淋巴瘤可能，需积极取活检，如一次活检阴性，需多次活检及严密随访。
原发性胃恶性淋巴瘤（PGML）绝大多数为Ｂ淋巴细胞来源，弥漫大Ｂ细胞性淋巴瘤和黏膜相关性淋巴瘤是主要病理类型，Ｔ细胞淋巴瘤较罕见［15］，由于胃恶性淋巴瘤病变常位于黏膜下层，病理诊断阳性率低，同时超声内镜定位下活检，定位性强，可于病变显著部位活检，提高活检阳性率，且可选择深挖活检部位，避开血管结构[16]。本研究12例PGML患者病理诊断均为Ｂ细胞来源淋巴瘤，病理诊断阳性率100%。
综上所述，原发性胃恶性淋巴瘤（PGML）是最常见的结外淋巴瘤，其临床表现无特异性，胃镜表现形态多样，但多具有特征性影像学、实验室改变，CT增强扫描可见“黏膜白线征”、“轨道征”，可合并LDH、CA125升高，胃镜结合增强CT、血清CA125及LDH的测定可提高对本病的认识，同时积极取活检，可提高诊断率，针对胃镜活检准确率低而易漏诊误诊，深挖活检及超声内镜检查对原发性胃淋巴瘤的确诊具有重要的意义。PGML治疗仍以COPD方案为主，如合并消化道出血、梗阻予外科手术及术后化疗，其中无系统性表现及转移、规范化疗无明显并发症、接受手术并术后规范化疗的患者治疗效果良好。
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论文作者:张海莲,张启芳
论文发表刊物:《航空军医》2018年8期
论文发表时间:2018/6/30
标签：淋巴瘤论文; 患者论文; 原发性论文; 黏膜论文; 胃镜论文; 溃疡论文; 肿瘤论文; 《航空军医》2018年8期论文;