黑龙江省齐齐哈尔市结核病防治院 161002
摘要：结核性脑膜炎是结核分枝杆菌经血液循环侵入脑内或经其他途径播散至脑内而引起的中枢神经系统结核病，大多源于血行播散。该病病变严重，累计范围广泛，感染后如不及时治疗，易造成脊髓蛛网膜粘连，造成脑脊液循环障碍，出现脑积水。我院采用脑脊液置换术置换出部分脑脊液，能及早清除炎性渗出物，减少对脑膜的刺激，并能快速降低颅高压，缓解临床症状。通过置换，能直接降低脑脊液中蛋白含量，防止或减少蛋白沉积所致的粘连和梗阻，同时联合鞘内注射地塞米松、透明质酸酶，抑制脑膜的炎性渗出，减少脑脊液的生成，从而减轻脑膜粘连，改善脑脊液循环和回吸收，有效减轻脑积水，快速降低颅高压，从而达到理想的治疗效果。
关键词：结核性脑膜炎；脑脊液置换；鞘内注射给药；临床效果
结核性脑膜炎是结核分枝杆菌经血液循环侵入脑内或经其他途径播散至脑内而引起的中枢神经系统结核病。最常侵犯的是脑膜，同时亦可侵犯脑实质、脑动脉、脑神经和脊髓等。由于本病侵犯的解剖部位的重要性，所以结脑为重症结核病。若早期治疗，用药顺利，患者配合，可取得良好预后。近年来我们采用脑脊液置换联合鞘内注射给药治疗，获得满意疗效。现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
收集整理2013年2月-2017年10月间我院70例诊断为结核性脑膜炎病例资料，诊断标准依据：贝政平主编的《2000个国内外最新实用内科诊断标准》［1］。病程1周-2个月。患者主要临床症状：头痛加剧，伴呕吐，但无恶心，体温明显升高；严重者表现为：颅神经障碍症状，最常见动眼神经障碍，复视、瞳孔散大等。将入选的病例平均分为治疗组与对照组，两组病例年龄、性别、临床表现、脑脊液检查及CT检查结果经统计学分析差异无显著性（P>0.05）。
1.2 治疗方法
病人入院后首先接受常规治疗 包括：四联抗痨药物，静脉滴注异烟肼，肌注链霉素，对过敏者改口服乙胺丁醇，同时口服吡嗪酰胺和利福平；对合并颅内压增高者予脱水降颅压，对高热、抽搐等予对症处理、酌情使用促醒剂、脑细胞活化剂、维生素，加强营养支持；激素采用氟美松静滴或口服强的松，待症状明显好转，脑脊液检查明显好转后缓慢减量，总疗程约1-3个月；腰椎穿刺2-3次/周，以检测脑脊液并鞘内注射氟美松5mg加透明质酸酶1500u。治疗组病例在对照组治疗方法基础上，在鞘内注射药物前先行脑脊液置换术：常规腰穿成功后，先测脑脊液压力并做动力学检查，然后放出脑脊液5-10ml弃掉，再注入等量生理盐水作为置换液，如此重复3-5次，每次间隔10min。每周进行2-3次，直至脑脊液化验结果正常或接近正常2周以上。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对颅内压力特别高者，为避免发生脑疝，采用20ml空针抽取20ml生理盐水接腰穿针尾，缓慢回抽1-2ml，再缓慢推入1-2ml，如此反复多次，再换取生理盐水重复进行置换，此方法能在整个过程中保持脑压的稳定。
2 结果
经过3个月的治疗，治疗组35例，基本治愈30例，占85%，患者临床主要症状消失，体征明显好转，脑脊液化验正常（对照组治愈率65%）；5例治疗好转，临床症状减轻，体征好转，脑脊液压力正常，白细胞计数<0.1×10 9 /L，蛋白<1.0g/L，本组治愈率100%；对照组2例治疗无效，患者临床症状、体征无改善甚至加重，脑脊液压力及白细胞数、蛋白未恢复正常；有2例死亡，治愈率88%。两组疗效经统计学分析，差异有显著性（P<0.05），治疗组疗效优于对照组。
3.讨论
结核性脑膜炎是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核感染后3个月一1年内发病，多见于1-3岁的小儿。结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3-6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降，预后有很大改善，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。但如诊断不及时、治疗不洽当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键[2]。早期诊断主要依靠详细的询问病史，周密的临床观察，以及对本病的高度警惕。凡原发型肺结核或粟型结核的患儿，出现不明显原因症状，特别是在麻疹、百日咳后出现发热呕吐者即应考虑本病的可能性。其它如小儿出现不明显原因的呕吐、性情改变、头痛、颈部抵抗，持续发热经一般抗感染无效者，应问清有无结核接触史及既往结核病史，如疑为结核性脑膜炎者，应进行脑脊液检查。结核性脑膜炎时，脑脊液压力增高，外观清亮或毛玻璃样或微显混浊，细胞数一般增高，急性进展期或结核瘤破溃时可显著增高。
结核性脑膜炎是肺外结核中的重症结核，大多源于血行播散。结核杆菌侵犯脑膜尤其是颅底脑膜，大量炎性渗出。该病病变严重，累计范围广泛，感染后如不及时治疗，易造成脊髓蛛网膜粘连，造成脑脊液循环障碍，出现脑积水。采用脑脊液置换术置换出部分脑脊液，能及早清除炎性渗出物，减少对脑膜的刺激，并能快速降低颅高压，缓解临床症状。通过置换，能直接降低脑脊液中蛋白含量，防止或减少蛋白沉积所致的粘连和梗阻，同时联合鞘内注射地塞米松、透明质酸酶，抑制脑膜的炎性渗出，减少脑脊液的生成，从而减轻脑膜粘连，改善脑脊液循环和回吸收，有效减轻脑积水，快速降低颅高压，从而达到理想的治疗效果。鞘内注射常见副作用为无菌性蛛网膜炎，但本研究无1例出现，亦未出现其它不良反应。为避免反复穿刺引起脑脊液漏，我们采用在L 3-4 和L 4-5 椎间隙交替进行穿刺，未出现1例脑脊液漏。对于颅压过高者，采用20ml生理盐水进行脑脊液置换的方法，最大可能地避免脑疝的发生。笔者认为临床上只要严格、认真、熟练地进行操作，脑脊液置换联合鞘内注射给药治疗结核性脑膜炎是一种安全、有效、简单易行的治疗措施。
参考文献：
[1]贝政平.2000个国内外最新实用内科诊断标准.上海：同济大学出版社，2013，463-464.
[2]曾跃.结核性脑膜炎的CT表现与临床预后的关系.中华结核和呼吸杂志，2015，23（2）：108-109.
[3]梁秀龄.270例中枢神经系统结核病患者的临床和病理.临床神经病学杂志，2012，13
论文作者:孙玉
论文发表刊物:《健康世界》2018年7期
论文发表时间:2018/6/8
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