敖国军
黑龙江省大兴安岭地区加格达奇区康福门诊部 165000
摘要：咳嗽是呼吸道疾病常见的症状之一，以有声无痰为咳，有痰无声为嗽，临床多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。本病既可由外感六淫亦可由脏腑功能失调而引发，所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。咳嗽可为干咳，也可伴有咳痰（湿性咳嗽）。本文旨在探讨咳嗽的中西医结合治疗。
关键词：咳嗽；中西医结合；诊断；治疗
咳嗽（cough）是一种呼吸道常见症状，由于气管、支气管黏膜或胸膜受炎症、异物、物理或化学性刺激引起，表现先是声门关闭，呼吸肌收缩，肺内压升高，然后声门张开，肺内空气喷射而出。咳嗽既可由外感六淫亦可由脏腑功能失调而引发，所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也” [1]。咳嗽可为干咳，也可伴有咳痰（湿性咳嗽）。咳嗽患者就诊的时候，临床医生应注意询问与观察患者咳嗽的性质、节律、音色、出现的时间及其伴发的症状，痰的量、性质、黏稠度、颜色、气味等特征以及咳痰与体位的关系等。
1西医诊治
1.1诊断与鉴别思路
1.1.1明确咳嗽病变部位
1.1.1.1利用X线检查确定病位：咳嗽病因甚多，尽管许多咳嗽患者通过病史与体格检查，可以基本明确诊断，但由于X线检查简单易行，对诊断帮助很大，故凡初次就诊或持续咳嗽2周以上者，最好常规作胸部X线检查。若有肺部或胸膜疾病，常可清楚显示出病变特点，容易诊断。若X线探查未见异常或基本正常，再考虑咽喉部或支气管疾病，并进一步检查。
1.1.1.2明确是否为肺部病变：肺部病变的特点是：①全身症状多较明显，常有发热、乏力、全身酸痛等，病变广泛时可有呼吸困难；②多伴有咳痰，有时可见血痰及（或）脓痰；③体检常可发现肺部干湿性啰音或肺实变体征；④胸部X线常可发现肺部病变的部位[2]。
1.1.1.3明确是否为支气管病变及支气管病变性质：支气管病变是咳嗽的主要原因之一。对这类疾病的诊断，一方面依靠临床症状的特征，另一方面依靠排除咽喉与肺部病变。支气管病变全身症状多较轻或无全身症状，但由于此处神经分布丰富，而咳嗽多较剧烈，且常伴有痰液，胸部X线检查基本正常或有肺纹理增多与紊乱。
1.1.1.4是否胸膜病变：胸膜病变时，由于胸膜受到刺激，可以通过其病变区域的感受器，使刺激传人呼吸中枢，反射性引起咳嗽，在诊断时应予以注意。
由于胸膜病变引起的咳嗽属反射性的，除非同时合并肺部病变，多表现为干咳、无痰，而且咳嗽程度较轻，病人常有明显胸痛，伴有胸闷与气急。体检与X线检查常有明显的胸膜病变征象。胸膜疾病最常见的原因有自发性气胸与渗出性胸膜炎，诊断较易确定。但需注意，肺部病变如结核、肿瘤、肺炎等，有时不仅肺部本身病变的刺激可引起咳嗽，也可同时因病变波及胸膜引起咳嗽。这类患者，由于其时肺部病变多较明显，诊断不难。
1.1.1.5进行咽喉检查排除咽喉部病变：咽喉病变与支气管病变均可引起咳嗽，两者胸部X线检查也均无明显异常，有时不易判断，尤其是咽喉部病变，内科医生容易忽视而可能漏诊或误诊。
1.1.2明确肺部咳嗽病因
除外了上述病变位置，咳嗽的病位无疑在肺部。肺部病变是咳嗽的常见原因，一般认为肺部病变引起咳嗽的主要原因是病变波及小支气管或肺泡内分泌物进入小支气管刺激支气管黏膜所致。各种原因的肺部病变均可伴有咳嗽与咳痰，如肺炎（细菌性、真菌性、病毒性、支原体性）、肺脓肿、肺结核、肺寄生虫病、肺部原发性肿瘤或肺部转移瘤、过敏性肺疾患（如肺嗜酸性粒细胞浸润症、外源性过敏性肺泡炎等）、结缔组织病的肺损害（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）、尘肺、肺泡微石症、放射性肺损伤等[3]。由于这类疾病病因繁多，表现形式各异，诊断较为复杂，需要全面询问病史，详细的体格检查，仔细的胸部X线分析，必要时作纤维支气管镜检查与肺活检以助明确诊断。
1.1.3注意肺癌的早期表现
慢性支气管炎与支气管肺癌均是中老年人咳嗽的常见原因，有时原有慢性支气管炎的肺癌病人出现咳嗽加剧，常易被误认为慢性支气管炎急性发作，必须高度警惕，因此对于40岁以上患者，有吸烟嗜好，若咳嗽持续2周以上，或咳嗽性质改变，尤其是较为刺激性呛咳或咳嗽痰中带血丝，应及时作胸部X线检查及其他进一步检查（如CT与纤维支气管镜等），以排除肺癌的可能[4]。
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1.2治疗思路
1.2.1病因治疗
治疗咳嗽不能单纯对症处理，对因治疗才是治本之计。
1.2.1.1避免各种呼吸道刺激物（如吸烟、灰尘、烟熏、空气污染和过敏原）及放射性肺损伤。
1.2.1.2对各种呼吸道感染，采用有效的抗感染药物，如抗细菌、真菌、病毒、支原体等的药物。如青霉素、先锋Ⅳ、利巴韦林等。
1.2.1.3对过敏性疾病者，给予抗组胺药和肾上腺糖皮质激素等。
1.2.1.4由其他疾病引起肺部受累者，应针对原发病治疗。
1.2.2对症治疗
1.2.2.1咳嗽有痰者，给予祛痰药，促进分泌物排出，不宜单纯止咳不祛痰。因为单纯止咳不利痰液的引流，反令咳嗽不止。
1.2.2.2频繁干咳者，可酌情给予镇咳药，如可待因等。
2中医辨治
2.1咳嗽的诊断
凡是以咳嗽为主要临床表现者均可诊断本病。
2.2治疗原则
首先需分清邪正虚实。
对外感咳嗽，辨证属实证者，治应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥而分别予以疏风散寒、疏风清热、疏风润燥。因肺居高位，用药宜清扬，使药力易达病所；宜重视化痰顺气，痰清气顺，肺气宣畅，则咳嗽易愈[5]。
内伤咳嗽辨证多属邪实内虚。对标实（如痰湿、痰热、肝火等）为主者，应祛邪（分别采用化痰湿、清痰热、平肝火）止咳，对本虚为主者，则应补肺养正（脾、胃）。
对内伤咳嗽又兼外感者，应视情况分别采用内外同治，或先解外后治内的方法，比如，内有痰热外兼风寒者，可采用外散风寒、内清痰热的治法治疗；如属脾虚而有外感风寒，则宜先散风寒然后健脾的方法。
3中西医结合治疗
若咳嗽属病毒性咳嗽，单纯运用中医治疗有效。对过敏性咳嗽，可在服用证服用中药的同时，配合应用抗过敏药物。对感染性咳嗽，应先应用抗生素，然后根据辨中药，可缩短病程，痰去咳止。
4小结
咳嗽、咳痰与全身症状的关系不一定正相关，咳痰的性质与量常与病情发展有一定联系，痰液脓性消失或痰量明显减少，常是病变改善的指征。但有些年老患者，或全身衰竭的重病患者在病程中可突然出现痰液明显减少，应注意可能并不是病情好转而是咳嗽无力或痰液黏稠堵塞不易排出所致，需结合全身症状和胸片综合判断。中西医结合治疗咳嗽，可取得较好疗效，实现“标本兼治”，为临床治疗首选。
参考文献：
[1]李志.中西医结合治疗感染后咳嗽30例观察[J].实用中医药杂志，2015，（1）：43-44.
[2]楼新民，王伟伟.感染后咳嗽中西医结合治疗80例分析[J].特别健康，2017，（19）：217，219.
[3]吴艺.中西医结合治疗咳嗽变异性哮喘临床分析[J].中国民族民间医药，2012，（9）：119. [4]祁向荣.探讨中西医结合治疗咳嗽变异性哮喘的临床研究[J].中国保健营养（上旬刊），2014，（1）：536-537.
[5]翟文静.咳嗽变异性哮喘中西医结合治疗45例[J].光明中医，2012，（10）：2064-2065.
论文作者:敖国军
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月20期
论文发表时间:2018/8/31
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