宁 夏１ 杨景国１ 朱立东１ 方德康２
１．北京市普仁医院外科 北京 １０００６２;２．中国医学科学院肿瘤医院胸外科 北京 １０００２１
【摘要】 目的 探讨ⅢB期中央型非小细胞肺癌行心包内处理肺血管全肺切除术对并发症及生存率.方法 选取ⅢB期中央型非小细胞肺癌肺癌患者６８ 例,随机分为治疗组和对照组,治疗组患者行心包内处理肺血管全肺切除术,对照组行常规的全肺切除术,比较两组术后并发症的发生率、１、３、５年生存率.结果 治疗组术后并发症的发生率为１１．８％,对照组术后并发症的发生率为１４．７％.治疗组与对照组的并发症发生率相比较差异无统计学意义;治疗组患者的１、３、５年生存率分别为７８．１％、４６．９％、２８．１％;对照组患者的１、３、５年生存率分别为７７．４％、２２．６％、１６．１％;治疗组与对照组的１、５年生存率相比较差异无统计学意义(P＞０．０５),治疗组与对照组的３年生存率相比较差异有统计学意义(P＜０．０５).结论 对ⅢB期中央型非小细胞肺癌行心包内处理肺血管全肺切除术是一种安全可靠的手术方法,可明显提高其生存率. 【关键词】 非小细胞肺癌;心包内处理血管;全肺切除术;并发症;生存率【中图分类号】R７３４．２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１１２３－０１
肺癌是目前世界上最常见的恶性肿瘤,也是最常见的癌症死因.手术是治疗非小细胞肺癌的首选方法,也是唯一可能治愈肺癌的方法.对于ⅢB期中央型非小细胞肺癌患者来说,由于癌细胞侵及肺门或纵隔肺门存在较严重的淋巴结转移,如按常规方法在心包外分离肺血管,会明显增加手术危险性.而心包内处理血管肺切除术治疗中央型肺癌是安全有效,并能提高了根治性切除率的一种方法[１].本组研究ⅢB期中央型非小细胞肺癌行心包内处理血管全肺切除根治手术３４例,现报告如下. １ 资料与方法
１．１ 一般资料 选取中国医学科学院肿瘤医院２００５年３月至２００７年５月肺癌需手术治疗患者,经头颅CT腹部B超等检查.根据２００９年第七版肺癌国际分期[２],ⅢB期(T４N１M０,T４N２M０)的中央型非小细胞肺癌肺癌患者６８例, 随机分为治疗组和对照组.治疗组３４例患者中,男性２１例,女性１３例,年龄３８~７４岁,中位年龄６３岁.均为ⅢB期中央型肺癌,其中鳞癌２１例,腺癌１３ 例.术前行胸部X线片与CT检查显示:肿瘤与肺门组织、纵隔均有不同程度的粘连融合.全组行心包内处理血管全肺切除根治手术,其中不能切除１例, 行左肺切除２０例(同时行部分左心房切除８ 例),右肺切除１３例.对照组３４ 例患者中,男性２０例,女性１４例,年龄３８~７４岁,中位年龄６２岁.均为ⅢB 期中央型肺癌,其中鳞癌２０例,腺癌１４例.术前行胸部X线片与CT 检查显示:肿瘤与肺门组织、纵隔均有不同程度的粘连融合.全组行常规全肺切除根治手术,其中不能切除２例,行左肺切除１８例(同时行部分左心房切除５ 例), 右肺切除１４例.治疗组和对照组的患者术前均未行放疗和化疗.术后行常规化疗和放疗.
１．２ 手术方法 采用常规双腔插管全麻.标准后外侧切口入胸,常规探查胸腔.心包切口通常在肺门前与隔神经之间,先向上切开,分离肺动脉和心包的反折处,钝性加锐性分离游离出肺动脉.处理肺静脉时,将此切口延长至下肺静脉主干处,解剖出上、下肺静脉与心包间的隐窝,游离出上、下肺静脉.当心包内血管很短时,剪开其上的心包反折,从心包内处理,可增加肺血管长度. 但须注意勿使肺动脉主干狭窄.如有肺静脉癌栓或肺癌侵及左心房时,应施行左心房部分切除,然后将肺门周围纵隔胸膜及纵隔脂肪结缔组织整块切除. 行部分左心房切除时,应注意左心房切除心房壁的宽度宜在１—３cm,不应超过心房的１/３,否则会影响血流动力学;且避免反复钳夹,防止癌栓夹碎和残留.肺血管较短者,可用无创伤血管钳夹住血管近端并切断,再用无创伤针线连续缝合.
１．３ 统计学方法 采用SPSS１３．０统计软件.计数资料比较采用x２ 检验.检验水准α＝０．０５. ２ 结果２．１ 治疗组手术切除率为１００％(３４/３４);手术后死亡１例(术后第５天因体位改变致心脏骤停),死亡率２．９％;失访１例,失访率３．０％;治疗组患者的１、３、５ 年生存率,见表１. ２．２ 对照组手术切除率为９４．１％(３２/３４);术后无死亡患者;失访１例,失访率３．１％;对照组患者的１、３、５年生存率,见表１. ２．３ 治疗组和对照组手术死亡发生率相比较差异无统计学意义;治疗组术后并发症的发生率为１１．８％,对照组术后并发症的发生率为１４．７％,相比较差异无统计学意义.治疗组和对照组的３年生存率相比较差异有统计学意义,１、５ 年生存率相比较差异无统计学意义. ３ 讨论目前,心包内处理肺血管全肺切除术在治疗中央型肺癌方面的价值已逐步为临床所认识.心包内处理血管的肺切除和行标准全肺切除手术死亡率和重要并发症发生率差异无统计学意义,提示经心包行切除术是安全的,生存率与行标准全肺切除术者亦大致相同[３].对肺静脉有癌栓或肿瘤累及左心房者,行部分左心房切除根治术,可明显延长其生存期[４].心包内全肺切除治疗中央型肺癌扩大了手术适应证,改善了生活质量,延长了生存期,为进一步综合治疗奠定了基础.心包内处理血管全肺切除术对中央型肺癌是行之有效的手术方法,尤其是对于肺门肿块侵犯肺动静脉根部或心包,或肺门淋巴结融合成块,或术中误伤肺血管者较适用. 表１ 治疗组和对照组的１、３、５年生存率
心包内全肺切除术的适应证:①中心型肺癌瘤体较大累及或包绕肺门血管干,心包外难以游离肺血管;②肺门、纵隔淋巴结广泛转移,使肺门呈“冻结” 状态;③奇静脉及上腔静脉受侵或需行上腔静脉部分切除的病人;静脉颈短, 考虑结扎不满意者;④术前放、化疗引起肺门血管粘连、纤维化及瘢痕形成者.⑤常规全肺切除时因损伤肺血管造成出血而无法在心包外处理.但因为全肺切除对于呼吸循环会造成巨大的损害,在有以下情况时应慎重施行全肺切除术:①６５岁以上尤其是７０岁以上行右全肺切除的老年患者,②心肺功能差或对侧肺有其他严重病变者. 本研究中治疗组术后并发症(１１．８％)与对照组术后并发症(１４．７％)比较差异无统计学意义.心律失常是心包内处理血管肺切除术后常见并发症,通常难以避免.术中减少直接刺激心脏、迷走神经,必要时于术中给予２％利多卡因喷洒于心包腔内,抗心律失常作用明显;术中、术后均严格控制输液量、输液速度,如行全肺切除,
原则上术后补液量≤１５００ml/d.充分吸氧,有效镇痛, 良好睡眠及卧床休息是防止心律失常的主要措施[１].本组心律失常均发生在术后１周内,有１病例猝死.治疗组１年生存率(７８．１％)与对照组１年生存率(７７．４％)相比较差异无统计学意义,而治疗组３年生存率(４６．９％)与对照组３ 年生存率(２２．６％)相比较差异有统计学意义,说明对于ⅢB期中央型非小细胞肺癌肺患者行心包内处理肺血管全肺切除可明显提高其生存率,治疗组和对照组５年生存率比较差异无统计学意义,这可能与本研究样本例数较少有关, 这有待于进一步研究.另外,由于心包内处理肺血管全肺切除所针对的对象是ⅢB期患者,其生存率较低,因此,对术后患者进行辅助性放、化疗,有助于提高生存率,对预后有积极影响. 综上所述,心包内处理肺血管肺切除术是治疗中央型肺癌的一种有效的外科术式,具有重要的临床价值.虽然创伤较大,呼吸循环功能受一定影响, 但手术安全可靠,能扩大根治范围,为病人的进一步综合治疗提供条件,有效的延长了患者的生存期.
参考文献[１] 徐先全,高理锦,周胜年等．心包内处理血管肺切除术治疗中央型肺癌６２ 例临床分析[J]．临床肺科杂志,２０１１,１６(１):８５~８６ [２] 叶波,杨龙海,刘向阳．最新国际肺癌TNM 分期标准(第７版)修订稿解读[J]．中国医刊,２００８,４３:２１－２３． [３] 钱菊生,张晓芳,徐宗祥等．心包内结扎肺血管行全肺切除治疗中晚期肺癌[J]．医护论坛,２０１２,１９(１５):１８２~１８４ [４] 乌立晖,徐志飞,赵学维,等．侵及左心房和肺静脉根部肺癌的外科治疗探讨[J]．中华肿瘤防治杂志,２００８,１５:１５８１－１５８３．
论文作者:宁夏１ 杨景国１ 朱立东１ 方德康２
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/11
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