湖南省益阳市益阳康雅医院 湖南益阳 431000
微创治疗理念已被广泛接受，电视胸腔镜技术（VATS）是实现微创外科的重要途径。与传统开胸手术相比，VATS手术创伤小、痛苦轻，恢复快［1］。现就我们2008年1月至2018年4月共为303例胸部疾病患者施行VATS的资料做临床分析，报告如下：
1.对象和方法
一、对象
本组实施VATS的患者共303例，男201例，女102例，年龄19～76岁；病种为自发性气胸103例，肺癌85例，肺良性肿瘤39例（炎性假瘤10例，结核瘤18例，肺囊肿7例，错构瘤和硬化性血管瘤各2例），肺间质病变3例，肺气肿2例，胸膜疾病17例，纵隔肿瘤16例，重症肌无力3例，胸部外伤17例，食管癌13例，食管良性疾患5例。手术均在静脉复合麻醉双腔气管插管单肺通气下进行。
二、方法
1.肺癌的VATS方法：按照2009年第7版肺癌的国际分期方法分为：Ⅰa 5例；Ⅰb9例；Ⅱa 4例；Ⅱb 12例；Ⅲa 12例；Ⅲb 33例；Ⅳ 10例。其中行全肺切除4例，肺叶切除60例，楔形切除14例，胸膜活检加固定术7例，中转开胸2例。具体方法：患者侧卧位，于腋后线第8肋间作长1.5 cm切口，证实胸膜无粘连后置入腔镜，于腋前线第4或第5肋间作长约4 cm小切口作为操作孔，必要时于肩胛下角线第8肋间作长1.5cm切口作为辅助操作孔。所有的手术操作过程均在胸腔镜下进行。通常先切断肺静脉，打开肺裂处理肺动脉，最后切断支气管完成肺叶切除。如遇到肺裂发育不全者，则在处理肺静脉后，先切断支气管，再分支处理肺动脉，最后切开肺裂。在肺叶完整切除后进行系统性肺门和纵隔淋巴结清扫，在左侧清扫3、5、6、7、8、9、10组淋巴结，在右侧清扫2、3、4R、7、8、9、10组淋巴结。血管、支气管和分化不全的肺裂均使用切割缝合器处理。肺楔形切除均采用切割缝合器按“V”型距肿瘤边缘1 cm以远将病灶完整切除。本组2例中转开胸者1例因肺动脉分支出血，另1例为肿瘤侵及胸壁。术毕常规冲洗胸腔，开放患侧通气，由胸腔镜孔置入胸腔引流管。肺良性肿瘤的VATS方法参照肺癌手术方法。
2.自发性气胸的VATS方法：右侧气胸43例，左侧52例，双侧8例。手术方法按文献［2］。胸膜固定使用摩擦法62例，滑石粉24例，碘酊17例。本组有3例双侧气胸病人，均一次手术完成。2例采用侧卧位，一侧手术完成后翻身做另一侧。1例采用平卧位，抬高术侧手术台，也得到满意的显露。因手术不需变换体位及再消毒，缩短了手术时间，3例病人术后均恢复顺利。自发性血胸予血块清除后，电烙肺尖粘连带止血。
3. 纵膈肿瘤的VATS方法：本组共行后纵膈神经纤维瘤切除术8例，纤维瘤的表层胸膜切开后，钝性分离肿瘤，滋养血管用超声刀或钛夹处理。胸腺切除术5例，胸腺切除加纵膈脂肪清扫3例。胸腺切除时取侧卧位，3例经左胸，5例经右胸入路。胸壁套管3个，用电钩分离胸腺，将胸腺组织完整切除。3例中纵膈囊肿在切开包膜后将囊肿完整摘除，1例可疑囊壁残留处用电凝烧灼。
4.胸外伤的VATS方法：行肺裂口修补术8例，胸腔积血块清除术7例，异物取出术1例，横膈修补术1例。大的肺裂伤使用内镜切割缝合器完成，小的肺裂伤直接缝合修补。膈肌修补是在4 cm小切口下，用普通持针器及大圆针7号丝线间断缝合。吸净积血及血凝块，并将限制肺膨胀的肺表纤维膜剥脱，使肺完全复张。
5.食管疾病的VATS方法：行食管切除术13例，平滑肌瘤摘除术2例，食管肌层切开3例。食管切除术经右胸壁4～5个套管施行，胸腔镜置于肩胛线6肋间，另外3个套管分别于腋中线和腋前线第6肋间各1个，腋后线第8肋间1个，必要时于腋前线第4肋间增加1个套管。食管切除范围及淋巴结清扫同开胸食管切除术。注意保护喉返神经。然后改仰卧位，胸腔镜下游离胃后作肚脐部小纵切口引出，切割缝合器做宽约4cm管状胃，并将其通过食管床或胸骨后拉至左颈部吻合器吻合。食管平滑肌瘤摘除及肌层切开术，术中均仔细检查有无食管粘膜破坏。术中损伤胸导管1例，与直接钛夹夹闭。
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6. 其他病变的VATS方法：胸膜炎性变8例，间皮瘤3例，玻璃样变和结核各3例。经2～3个套管切口行胸膜活检。间皮瘤采用干滑石粉喷洒胸膜固定术。左肺弥漫性肺气肿1例，右上叶大泡性肺气肿1例。行单侧肺减容手术：胸腔镜置于腋中线第8肋间，另外2个操作孔分别置于腋前线第4肋间，腋后线第7肋间。分别用内镜切割缝合器沿肺轮廓“倒U形”切除上叶气肿的肺组织，约占同侧肺的25%。弥漫肺间质病变3例，用切割缝合器切取肺标本送检。
2.结果
我们为303例患者行胸腔镜手术共308例次；其中8例为双侧气胸同期或分期手术，中转开胸2例。围术期并发症共4例，为术后呼吸功能不全2例和术后肺不张及心律失常各1例，无手术死亡。胸腔引流管术后24～72小时拔除，平均拔除时间为48小时左右。拔管第二日下床活动。术后无胸腔内出血或感染发生。
3.讨论
随着VATS技术的提高和经验的积累，其应用范围也逐步扩大，具有开胸手术无法比拟的优点。但VATS技术要求高，术中的显露及操作受到一定的限制，还不能完全替代或淘汰常规开胸手术，它只是胸部手术的选择之一，有其一定的适应证。我们体会VATS与开胸手术一起结合具体病例，病种合理选择，才能发挥其优势。
1.自发性（血）气胸的手术问题：自发性气胸应首选VATS治疗。我们体会其适应证为：（1）首次发作但合并多个肺大泡的患者；（2）首次发作但有效闭式引流72小时以上肺复张不良，仍然有漏气者；（3）自发性血气胸；（4）自发性张力性气胸；（5）一侧自发性气胸\另一侧肺有肺大泡或曾患过气胸；（6）双侧气胸；（7）二次以上复发的自发性气胸。术后应首选胸膜摩擦法促进胸膜粘连，干滑石粉喷洒法应慎用或禁用于原发性自发性气胸，可有选择地用于高龄，肺大泡多且未完全切除的患者。
2.肺癌VATS应用中注意点：一、胸腔粘连的处理 部分学者认为存在胸腔内弥漫粘连就应当中转为常规开胸手术，但我们认为，利用胸腔镜，可以对胸腔内任何一个区域进行直视操作，避免了盲目分离。本组有6例胸腔内弥漫粘连的患者，在胸腔镜下交替利用吸引器头及纱布块及电钩行钝性加锐性分离，30 min左右即可安全完成所有胸腔粘连的游离。二、肺裂发育不全的处理 肺裂发育不全会在很大程度上增加肺动脉处理的难度。此时，一方面可以灵活改变操作顺序，先处理血管和支气管，最后处理肺裂；另一方面是借助胸腔镜下切割缝合器处理肺裂。钉仓的使用可以避免肺裂漏气。我们体会肺裂发育不全并不是胸腔镜肺叶切除术的限制因素。三、血管的处理 应尽可能游离血管全周及足够长度以便放置切割缝合器，同时应确保插入切割缝合器后血管位于其有效钉合区内。对于较小的分支，可以结扎、缝扎或用钛夹夹闭。当术中出现血管破裂出血时，首先通过压迫、钛夹夹闭或缝合进行有效止血，若遇到难以处理的大出血，应压迫同时立即中转开胸手术进行止血。本组有2例患者术中出现肺动脉分支侧壁撕裂出血，但出血量<80 rnl，通过镜下缝合成功止血。四、淋巴结清扫 美国国家综合癌症网2006年肺癌诊治指南中规定任何途径的肺癌根治需要完成3组N2淋巴结清扫。本组每例肺癌患者平均清扫纵隔淋巴结4.1组，清扫后用胸腔镜近视野观察淋巴结聚集区域，无肉眼残留。我们体会：（1）在游离左上肺动脉第一支和右上肺前段动脉时，为更好地显露血管，通常需先行周围淋巴结清扫；（2）先进行肺叶切除，再清扫纵隔淋巴结，但在切断支气管前，为免清扫时过度牵拉支气管残端，可先清扫隆突下淋巴结。
3.食管癌的VATS治疗体会：本组结果提示当肿瘤分期不超过T3N1M0，淋巴结不太大（2cm以下），肿瘤外侵不明显，与血管粘连不严重者，适于行胸腔镜下食管癌根治切除。胸腔镜能提供很好的视野，充分暴露右胸腔顶部至膈肌整个食道周围组织结构，加上良好的深部照明，及术野得以放大，使淋巴结清扫较传统开胸手术更安全。文献报道认为，胸腔镜下淋巴结清扫能够达到根治性切除，而且与常规开胸手术相比淋巴结清除率及清扫范围无明显差异（3）。在行淋巴结清扫时，喉返神经走行部位是淋巴结转移的好发部位，应注意勿使电刀强度过高或在同一部位电灼时间过长，以免损伤该神经。该术式尤其适用于肺功能较差的患者，当然对于晚期食管癌患者，应着眼于安全及肿瘤根治程度，对胸腔镜下难以达到根治者，宜做辅助小切口或中转开胸手术。
参考文献：
[1]初向阳，薛志强，张连斌等。单操作孔胸腔镜肺叶切除术的初步报道。中国肺癌杂志，2010，13（1）19-21。
[2]王俊，刘桐林，陈鸿义，等．自发性气胸的胸腔镜手术治疗．中华外科杂志，1994，32：589-591.
[3]朱成楚，陈仕林，叶敏华 电视胸腔镜下行食道癌手术胸部淋巴结清扫，中华外科杂志，2005，43（10）628-630
论文作者:聂政波,曾剑,丁隽,朱乾,郭宇龙
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年2期
论文发表时间:2018/8/10
标签：淋巴结论文; 胸腔论文; 手术论文; 气胸论文; 自发性论文; 胸膜论文; 食管论文; 《兰大学报（医学版）》2018年2期论文;