广东医科大学 广东 湛江 524023
摘要：神经重症患者主要指格拉斯哥昏迷评分(GCS)12分以下的急性脑血管病、颅脑创伤、围手术期重症患者及重症神经系统感染、癫痫持续状态等神经系统急重症患者，这一部分患者极易发生肺部感染、其不仅影响患者预后，严重者威胁生命。因此明确肺部感染的危险因素、及时采取合理的防治措施能显著改善患者预后，降低死亡率。本文就神经重症患者肺部感染的诊断、危险因素及其防治等做一综述。
关键词：神经重症 肺部感染 危险因素 防治
Progress in research on pulmonary infection in patients with severe neurosis
Dong Zilong,
Guangdong Medical University,Zhanjiang 524023,Dong Zilong；
Abstract: Patients with severe neurosis mainly refer to patients with acute cerebrovascular disease with a Glasgow Coma Score (GCS) of 12 or less, traumatic brain injury, perioperative critically ill patients, severe neurological infection, status epilepticus, etc. It is prone to lung infection, which not only affects the prognosis of patients, but also threatens life. Therefore, identifying the risk factors of lung infection and timely taking reasonable prevention and treatment measures can significantly improve the prognosis of patients and reduce mortality. This article reviews the diagnosis, risk factors and prevention of pulmonary infection in patients with severe neurosis.
Keywords: neurosis, pulmonary infection, risk factors, prevention
神经重症患者常合并意识障碍，需要长期卧床，加上摄入不足，机体处于高代谢、高分解状态，导致营养不良、免疫力低下，极易发生院内感染，包括肺部感染、胃肠道感染、泌尿系感染、手术部位感染等，其中肺部感染的发生几率最高。大约有19.9%-44.93%的神经重症患者发生肺部感染。其不仅延长患者的住院时间、增加医疗支出、增加致残率及致死率；还使家庭和社会承受巨大的经济负担[1]。
1.肺部感染的诊断标准
临床诊断标准：胸部X线正位片或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列3种临床症状中的2种或以上：(1)发热，体温>38.0℃；(2)脓性痰；(3)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；除外肺栓塞、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS）、肺部肿瘤、放射性肺炎等。病原学诊断标准：经支气管镜防污染毛刷(protectedspecimen brush，PSB)、支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)培养出病原菌，且与临床症状相符[2]。
2.肺部感染的发机制
中枢神经系统损伤时，炎症因子释放增加，使神经－内分泌－免疫系统功能紊乱，血液中的儿茶酚胺和糖皮质激素升高，同时，外周血淋巴细胞总数和T细胞减少，抑制免疫功能，使机体的免疫水平下降，抵抗病原菌的能力降低，极易发生肺部感染。当脑组织发生损伤时，下丘脑及其核团直接或者间接受到刺激，交感神经兴奋性增加、进而使血浆中儿茶酚胺含量增高，致使体循环血管收缩、肺动脉高压，发生神经源性肺水肿，使气体交换受到障碍，加重脑组织缺血缺氧，由于缺氧、酸中毒使脑内小血管通透性增加，加重脑水肿，使病情进一步恶化[1]；脑出血病人极易误吸呕吐物和口、鼻腔分泌物；以及昏迷导致咳嗽反射消失、肺部痰液无法及时排出，为细菌滋生提供了有利场所，长期使用抗生素，导致正常菌群失调，引发肺部感染；鼻胃管进食导致食管括约肌解剖结构改变、食管下端括约肌短暂性松弛频率增加，食物易返流误吸[3]；部分昏迷病人气管切开，使下呼吸道暴露在外界，加上口腔清洁难度大，口咽部定植菌繁殖，含有定植菌的分泌物通过气囊与气管壁之间的缝隙渗入下呼吸道，发生肺部感染[2]。
3.肺部感染的危险因素
3.1意识障碍
肺部感染的发生与昏迷程度成正相关，国外K Nakajoh等研究发现GCS评分是神经重症患者肺部感染的独立危险因素[4]，国内张志光等也表明GCS评分跟肺部感染密切相关[5]。昏迷病人需要长时间的卧床，咳嗽反射消失，呼吸道内痰液排出困难，大部分淤积在肺部，为病原菌提供了滋生环境,吞咽功能障碍的患者，胃内酸性物质反流时误吸入气管、支气管内，引起化学性肺炎。发生意识障碍的患者大多病情危重，长期摄入不足，机体处于高代谢、高分解状态，导致营养负平衡、抵抗力低，极易引生肺部感染。
3.2低蛋白血症
国外Harimurti K等研究表明，低蛋白血症患者明显增加肺部感染发生率，且影响预后，尤其是持续低于正常的患者[6.7]。国内阮婷等[8]证实血清白蛋白≥35g/L是社区获得性肺炎的独立保护因素。血清白蛋白可以调节血浆胶体渗透压和增加循环血容量，维持血管与组织间水分子的动态平衡；可参与物质转运，例如将有毒物质运输到肝脏进行解毒；白蛋白是人体内的重要营养物质之一，是衡量机体营养状况的重要指标，为机体提供必需的营养支持。对于神经重症患者，能量摄入与消耗严重失衡，导致机体白蛋白消耗大，短时间内易明显下降，体内球蛋白合成减少，抵抗力下降，容易发生肺部感染。神经重症患者需要维持更高水平的白蛋白含量。
3.3气切或气管插管和使用呼吸机
国外Sarah Marchinaa[9]等通过大型单中心观察性队列研究发现：气管插管和机械通气使肺部感染的发生风险增加4倍以上。Satpute T[10]等报道，呼吸机使用时间越长，发生肺部感染的几率越大。Ruediger H [11]等研究发现，机械通气是肺部感染的独立危险因素。使肺部感染的风险增加6-21倍。赵航[12]等荟萃分析报道，医院获得性肺炎（HAP）的首位危险因素是使用呼吸机辅助通气，当患者进行机械辅助通气时，肺部感染的机率会比未使用者高8.58倍。气管切开、插管和机械辅助通气的病人往往病情危重，吞咽功能障碍，需要鼻饲饮食，增加感染风险；气管插管或气管切开使下呼吸道暴露在外界，加上口腔清洁难度大，口咽部定植菌繁殖，含有定植菌的分泌物通过气囊与气管壁之间的缝隙渗入下呼吸道，引起肺部感染；气管插管使患者气管的纤毛清洁功能丧失，无法及时清理异物，增加肺部感染风险[2]；气管插管病人大多使用镇静剂，减弱患者咳嗽反射，呼吸道内痰液无法及时排出，为病原菌提供了滋生环境，增加肺部感染几率。
3.4预防使用抗生素
目前预防性使用抗生素仍有争议，Kunis 等[13] 研究证明，预防性使用抗生素的肺部感染率明显高于未使用的，而国内吴玉芳[14]等研究发现预防性使用抗生素的肺部感染率为18.5%），而未使用抗生素的肺部感染率为26.4%，表明预防性使用抗生素可有效降低肺部感染的几率，而周玉森[15]等研究证实，预防性使用抗生素不能有效降低肺部感染的发生几率,且不合理的使用广谱抗生素可引起病原菌耐药性的增加。预防性使用抗生素是否会增加肺部感染的发生率，还需要继续研究。
3.5糖尿病
国内外研究[16.17] 表明，糖尿病和肺部感染密切相关。当人体血糖升高时，激活蛋白激酶C通路，促进炎性细胞因子的释放，从而增加全身炎症反应[18]，当机体血糖升高时，老化的红细胞脆性增加。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆血液阻力使红细胞破坏，加重机体缺血缺氧。高血糖会改变机体代谢方式，使血浆晶体渗透压升高，单核细胞、巨噬细胞的吞噬能力下降[19]，无法及时清除病原菌，增加肺部感染几率；高血糖使肺部毛细血管壁硬化，导致肺部气体交换功能障碍，加重机体缺氧，导致脑水肿、肺水肿加重；高血糖可以改变酶的结构和功能，使红细胞的黏附性增加、变形能力和携氧能力下降，影响物质代谢[20]。严格控制患者的血糖，可以更好地降低肺部感染的几率。
4.预防措施
针对以上危险因素，可以采取下列防治措施：（1）对于颅脑创伤、大面积脑梗塞或脑出血患者，及时降低颅内压，必要时手术治疗，防止脑疝形成。（2）保持呼吸道通畅，必要时气管切开或气管插管，定时翻身拍背吸痰。（3）床头抬高30-45度，可有效避免误吸。（4）监测糖尿病患者血糖，控制血糖在正常范围内。(5)使患者意识状态尽早恢复，尤其是咳嗽反射和吞咽功能。（6）及时足量的营养支持，检测血浆白蛋白，监测电解质，维持内环境稳定。（7）严格遵守院感规章制度，“三前四后”严格洗手，避免交叉感染患者。（8）对于侵袭性操作必须遵守无菌原则，避免人为增加感染几率。采取有效的预防措施、可减少肺部感染，改善预后，降低死亡率。
5.抗生素的使用
早期经验性选择抗生素需要考虑入院时间、既往使用抗生素情况及本院的抗菌谱，覆盖最可能的病原体[21]。避免滥用抗生素。2016年美国传染病学会胸科协会（IFDSA / ATS）的临床实践指南，建议最初的抗生素选择应覆盖金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌和其他阴性杆菌。对于抗菌药物耐药性增加或当地ICU金黄色葡萄球菌分离株为MRSA，应根据经验使用万古霉素或利奈唑胺。入院一周后，超广谱β-内酰胺酶产生菌，不动杆菌属，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），嗜麦芽寡养单胞菌和嗜肺军团菌更常见，多为院内获得[22]。抗生素治疗应基于药敏结果，如果ICU出现多重耐药菌、罕见病原体，建议联合用药。用药时间14到21天不等。但目前支持根据致病菌采用更短的时间。Ibrahimet等人，回顾了102例呼吸机相关性肺炎患者，发现使用7天抗生素可减少肺炎复发而不增加发病率和死亡率[23]。Chastre等。进行了一项随机对照试验比较使用抗生素8天与15天治疗肺部感染患者。两组的临床结果相似。但感染复发时，长期抗生素组产生更多的多重耐药菌[24]。
6.总结
通过对神经重症患者肺部感染危险因素的分类、防治措施的总结、合理使用抗生素的归纳，及早对危险因素进行干预，可降低肺部感染的几率，改善患者预后，提高生存率。
参考文献
1.刘鹏. 神经内科重症监护室卒中相关性肺炎危险因素分析[D]. 新疆医科大学, 2013.
2.瞿介明, 施毅. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)的更新与解读[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(4):244-246.
3.何舒洋, 郑兆聪. 重型颅脑损伤后气道酸化与肺部感染相关性的研究进展[J]. 中国临床神经外科杂志, 2017(06):81-83.
4.Nakajoh K , Nakagawa T , Sekizawa K , et al. Relation between incidence of pneumonia and protective reflexes in post-stroke patients with oral or tube feeding.[J]. Journal of Internal Medicine, 2010, 247(1):39-42.
5.张志光. 重型颅脑损伤后肺部并发症与GCS、预后的关系探讨[J]. 医学信息, 2014(21):286-287.
6.Li F , Yuan M Z , Wang L , et al. Characteristics and prognosis of pulmonary infection in patients with neurologic disease and hypoproteinemia[J]. Expert Review of Anti-infective Therapy, 2015, 13(4):1-6.
7.Harimurti K , Setiati S . C-reactive protein levels and decrease of albumin levels in hospitalized elderly patients with community-acquired pneumonia.[J]. Acta Medica Indonesiana, 2007, 39(1):1
8.阮婷, 徐晓. 老年人社区获得性肺炎的相关危险因素分析[J]. 中华老年医学杂志, 2015, 34(7).
9.Vasileios-Arsenios L , Sarah M , LouisR. C , et al. Endotracheal Intubation and In-Hospital Mortality after Intracerebral Hemorrhage[J]. Cerebrovascular Diseases, 2018:270-278.
10.Satpute T. BACTERIOLOGICAL STUDY OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA IN A TERTIARY CARE HOSPITAL[J]. International Journal of Advanced Research, 2018, 6(2):1770-1774.
11.Ruediger H , Carsten P , Nahide F , et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neurological intensive care medicine[J]. Stroke, 2003, 34(4):975.
12.赵航, 赵丛海, 李桂杰,等. 神经外科系统疾病合并医院获得性肺炎危险因素荟萃分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2011, 21(16):3352-3354.
13.Kunis, Kathleen A , Puntillo, et al. Ventilator-Associated Pneumonia in the ICU: Its pathophysiology, risk factors, and prevention[J]. American Journal of Nursing, 2003, 103(8):64AA-64GG
14..吴玉芳, 马志红, 王建军, et al. 重症监护室气管插管患者肺部感染发生情况调查分析[J]. 人民军医, 2017(03):25-29.
15.周玉森. 脑出血患者医院感染的特征及相关因素分析[J]. 中华全科医学, 2008, 6(12):1250-1251.
16.Barletta J F, Figueroa B E, Deshane R, et al. High glucose variability increases cerebral infarction in patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage[J]. Journal of Critical Care, 2013, 28(5):798-803.
17.Kumar D, Agarwal S, Karoli R, et al. Relationship between carotid intima thickness and silent cerebral infarction in patients with type 2 diabetic nephropathy.[J]. J Assoc Physicians India, 2014, 62(4):316-322.
18.王卓亚, 杨发满, 刘冀,等. 老年糖尿病合并肺部感染患者的药学观察[J]. 重庆医学, 2018, 47(6):816-818.
19.韩俊, 张英, 但汉雄. 2型糖尿病合并肺部感染病原体危险因素研究[J]. 临床肺科杂志, 2018(3)
20.杨建民. 老年人糖尿病合并肺部感染临床分析[J]. 中国药物与临床, 2012, 12(7):938-939.
21.Filiberto, D.M. and M.A. Croce, Ventilator-Associated Pneumonia, in Surgical Critical Care Therapy : A Clinically Oriented Practical Approach, A. Salim, et al., A. Salim, et al.Editors. 2018, Springer International Publishing: Cham. p. 407-413.
22.Kalil A C, Metersky M L, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated, Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society, of America and the American Thoracic Society[J]. Clinical Infectious Diseases, 2016, 63(5):575-582.
23.File T M. Recommendations for Treatment of Hospital-Acquired and Ventilator-Associated Pneumonia: Review of Recent International Guidelines[J]. Clinical Infectious Diseases, 2010, 51 Suppl 1(1):S42.
24.Chastre J, Wolff M, Fagon J Y, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial[J]. Jama, 2003, 290(19):2588-2598.
论文作者: 董子龙,
论文发表刊物:《航空军医》2019年第03期
论文发表时间:2019/5/15
标签：肺部论文; 患者论文; 抗生素论文; 重症论文; 因素论文; 气管论文; 危险论文; 《航空军医》2019年第03期论文;