延边大学附属医院呼吸内科 吉林省延吉市 133000
ANCA相关性肺血管炎的临床表现复杂多样，特异性差，常被误诊为炎症、结核、肿瘤、结节病等其他疾病，以致延误治疗时机，最终导致死亡。本文回顾性分析误诊为肺炎的2例ANCA相关性肺血管炎的临床表现、辅助检查及诊治经过，以引起临床医师对本病的认识和减少误诊率。
病例1：女，72岁，以“间断性发热、呼吸困难1个月，加重4天”为主诉于入住我院。患者入院前1个月开始无明显诱因出现发热，咳嗽，体温38℃左右，口服“感冒药”2天无效。前往其他医院检查诊断“肺炎”，静脉输液4天，应用头孢呋辛纳1.5g，日2次，病情稍好转，无明显发热，仍有咳嗽，少量咳痰。后又出现发热，咳嗽，其他医院检查考虑：肺水肿，肺结核及肺部真菌感染，抗真菌治疗，强心，利尿等等2周，效果差。4天前再次出现发热，呼吸困难，未测体温，自行口服“感冒药”后热退，以活动后呼吸困难明显，偶伴咳嗽，无明显咳痰。既往2型糖尿病病史8年。查体：体温 37.8℃，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心脏（-），上腹部（-），双下肢无水肿。辅助检查：入院后血气分析：FiO2 41%时，PH7.51，PaO2 43mmHg，PaCO2 34mmHg，HCO3-27.1mmol/L。血常规WBC 11.21×10ˆ9/L，N% 77.91%，RBC 2.83×10ˆ12/L，Hb 86g/L。尿常规 WBC 23.44/HPF，细菌 126.47/HPF，尿蛋白2+，尿葡萄糖2+。ESR 92.6mm/H。肾功：BUN 8.6mmol/L，CREA 111mmol/L。CRP 238.98mg/L。肝功能（-），ANA（-）。胸部CT可见双肺布满片状及磨玻璃样影，密度不均匀。痰细菌培养+药敏示白色念珠菌。心脏彩超示主动脉瓣前向血流偏高伴轻度关闭不全，轻度三尖瓣反流，轻度肺动脉高压。腹部彩超未见明显异常。入院后在我院ICU误诊为“肺炎，呼吸衰竭，急性呼吸窘迫综合征”，予患者“莫西沙星+亚胺培南+氟康唑”抗感染治5天，体温有所下降，呼吸困难有所缓解，后转普通病房继续抗感染治疗，但病情逐渐恶化。复查各项化验及胸部CT（图1）均较前恶化，肺内病灶较前扩大，查抗中性粒细胞胞浆抗体示：p-ANCA（+）Anti-MPO（+）。诊断考虑：ANCA相关性小血管炎，给予激素500mg冲击治疗的同时给予保护脏器，对症、支持治疗。但因患者高龄，一般状态极差，多脏器功能衰竭，最终治疗无效宣告临床死亡。
病例2：女，67岁，因“间断发热、干咳2个月，恶心、呕吐，伴浮肿15天”为主诉入住我科。患者入院前2月出现发热，最高体温38.5℃，咳嗽明显，遂到当地医院按“感冒”行治疗，但病情逐渐加重，后伴恶心、呕吐，同时伴全身浮肿。既往糖尿病病史10年。查体：体温 37.5℃，双肺呼吸音弱，双肺可闻及散在的细湿啰音，心脏（-），上腹部（-），双下肢中度水肿。辅助检查：血常规WBC 12.72×10ˆ9/L，N% 73.01%，RBC 3.25×10ˆ12/L，Hb 85g/L。尿常规（-）。ESR 93mm/H。化验示LDH 644IU/L，HBDH 349IU/L，AST 538U/L，ALT 403U/L，GGT 79U/L，TP 56g/l，ALB 28g/l，BUN 12.9mmol/L，CREA 216mmol/L，CRP 130.19mg/L。出凝血时间（-）。胸部CT（图2）：右肺中、下叶及左肺下叶可见斑片状、索条状、结节状致密影，右肺下叶支气管略扩张。心脏大，胸腔见少量积液。腹部彩超未见明显异常。入院后误诊为“肺炎，支气管扩张”，予患者“头孢西丁钠+左氧氟沙星”抗感染治疗15天，病情有所好转出院。出院1个月后因反复发热，咳嗽而再次入院。查抗中性粒细胞胞浆抗体示：P-ANCA（+），MPO（+）。诊断考虑：ANCA相关性血管炎，累及肾脏而行血透，给予甲泼尼龙40mg静点20天，并行抗感染治疗。后改为泼尼松片5mg维持2年以上，并行门诊随诊。2个月后复查胸部CT（图3）肺内病灶范围缩小，较前略吸收。
肺脏是AASV的主要受累脏器之一，资料显示60％的患者可出现肺脏损伤。[1]上述2例在我院及外院就诊初期，大多数诊断为肺炎、肺结核、肿瘤、真菌感染、左心功能衰竭、结节病等，其原因为1.临床医师对本病的认识不足。2.本病好发于老年人，但因老年人免疫力差，常合并各系统疾病，特异性差。3.缺乏对于跨科室疾病的肺部表现的了解及认识。本病肺部临床情况复杂，误诊率高[2]，对于抗感染治疗效果欠佳者，要想到本病的可能，及时检测 ANCA，以免延误诊断，失去最佳治疗时机。目前医患关系紧张的情况下，需以此为戒，早期正确治疗，避免误诊，改善疾病的预后。
图1 图2（病例2治疗前） 图3（病例2治疗后）
参考文献：
[1]于峰，赵明辉.抗中性粒细胞胞浆抗体的检测对肺血管炎的诊断意义[J]中国实用内科杂志.2008.28（8）：624—625．
[2]郭明好、刘向东、刘云等.ANCA相关性小血管炎的肺部表现特点及误诊分析.中国航天医药杂志.2003.5：40.
论文作者:吴叶丹,王雅岩通讯作者
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/7
标签：相关性论文; 呼吸论文; 肺炎论文; 下叶论文; 患者论文; 肺部论文; 体温论文; 《健康世界》2015年21期论文;